Mga klinikal na update sa HIV PrEP para sa mga tagapagbigay ng San Francisco

Pangkalahatang mga termino

• CAB: cabotegravir, tatak na Apretude
• LEN: lenacapavir, tatak na Yeztugo
• LAI: pangmatagalang iniksyon
• IM: intramuscular
• SC: pang-ilalim ng balat

Mga gamot

• F/TDF: emtricitabine at tenofovir disoproxil fumarate, tatak na Truvada
• F/TAF: emtricitabine at tenofovir alafenamide, tatak na Descovy
• FTC/TAF/BIC: emtricitabine, tenofovir alafenamide, at bictegravir; pangalan ng tatak na Biktarvy
• DTG: dolutegravir, tatak na Tivicay
• TDF: tenofovir disoproxil fumarate
• TAF: tenofovir alafenamide
• FTC: emtricitabine
• 3TC: lamivudine
• INSTI: inhibitor ng paglilipat ng integrase strand

Cabotegravir (CAB)

• Hindi pa tiyak ang oras ng proteksyon. Ang mga magagamit na ebidensya ay nagmumungkahi na 50% ng mga tao ay makakamit ang mga antas ng proteksiyon sa dugo 1 araw pagkatapos ng unang iniksyon, 90% ng mga tao 3 araw pagkatapos ng unang iniksyon, at 95% ng mga tao 7 araw pagkatapos ng unang iniksyon.
• Maraming eksperto ang hindi naniniwala na kailangan ang pagsasanib ng oral PrEP at injectable PrEP. Walang pagsasanib sa mga pag-aaral na nagpakita ng napakataas na bisa.
• Kung ang inyong klinika ay hindi nagbibigay ng agarang pagsisimula ng CAB sa parehong araw at sa halip ay kailangan nilang umorder ng CAB mula sa isang espesyal botika; parmasya, mag-alok sa mga pasyente ng opsyonal na overlap ng oral na Truvada o Descovy habang naghihintay sila na simulan ang CAB. Maaaring ihinto ng mga pasyente ang pag-inom ng Truvada o Descovy anumang oras sa pagitan ng araw 1 at araw 7 ng IM CAB, batay sa kanilang nais na tagal ng overlap, batay sa magagamit na ebidensya.

Lenacapavir (LEN)

• Limitado ang datos sa oras ng pag-abot sa mga antas ng proteksyon, ngunit naobserbahan ang mabilis na pagtaas sa konsentrasyon ng LEN sa plasma pagkatapos ng unang oral loading dose at unang iniksyon, na umaabot sa mga therapeutic level sa loob ng ilang oras pagkatapos ng pangalawang oral loading dose sa ika-2 araw.
• Kung hindi nagamit ang pangalawang oral loading dose, ang oras ng pagbibigay ng proteksyon ay tataas sa 21 araw.
• Kung ang parehong oral loading doses ay iinumin sa tamang iskedyul, maraming eksperto ang hindi naniniwala na kinakailangang pagsabayin ang mga dosis na iyon sa karagdagang mga gamot na PrEP. Walang pagsabay sa mga pag-aaral na nagpakita ng napakataas na bisa.
• Kung ang inyong klinika ay hindi nagbibigay ng agarang pagsisimula ng LEN sa parehong araw at sa halip ay kailangan nilang umorder ng LEN mula sa isang espesyal botika; parmasya, bigyan ang mga pasyente ng opsyonal na overlap ng oral na Truvada o Descovy habang naghihintay sila na simulan ang LEN. Maaaring ihinto ng mga pasyente ang pag-inom ng Truvada o Descovy sa araw na matanggap nila ang kanilang unang iniksyon ng LEN.

Naglathala ang CDC ng patnubay sa pagsusuri sa HIV sa konteksto ng injectable CAB at LEN PrEP. Ang panel na ito ay nagbibigay ng karagdagang patnubay para sa lokal na kapaligiran ng San Francisco:

Sa pagsisimula ng CAB o LEN

• Kung ang pasyente ay kasalukuyang gumagamit ng ibang uri ng PrEP nang walang pagkaantala, magsagawa ng laboratory blood-based HIV Ag/Ab test (hindi kailangan ng HIV RNA test). Maaaring piliin ng provider at ng pasyente na ibigay ang unang dosis ng LEN o CAB habang hinihintay pa ang resulta ng laboratory blood-based HIV Ag/Ab.
• Kung ang pasyente ay kasalukuyang hindi gumagamit ng PrEP, magpa-laboratory blood-based HIV Ag/Ab at HIV RNA tests. Hintayin ang resulta ng HIV Ag/Ab bago ibigay ang unang dosis ng LEN o CAB. Maaaring hinihintay pa ang resulta ng HIV RNA test.
  • Paggamit ng blood-based HIV rapid test para sa pagbibigay ng LEN o CAB sa parehong araw:
    • Maaaring piliin ng tagapagbigay ng serbisyo at pasyente na ibigay ang unang dosis ng LEN o CAB habang hinihintay pa ang mga resulta ng laboratory blood-based HIV Ag/Ab at HIV RNA sa pamamagitan ng pagsasagawa ng blood-based HIV rapid test, basta't walang mga palatandaan o sintomas ng malubha HIV.
  • Pagbibigay ng LEN o CAB sa parehong araw nang walang mabilis na pagsusuri sa HIV gamit ang dugo:
    • Kung walang magagamit na rapid test sa araw na iyon, maaaring gamitin ng provider at pasyente ang shared decision-making upang isaalang-alang ang pagbibigay ng unang dosis ng LEN o CAB habang hinihintay pa ang mga resulta ng laboratory blood-based HIV Ag/Ab at HIV RNA, basta't walang mga palatandaan o sintomas ng malubha HIV. Ang isang salik na dapat isaalang-alang ay ang kagustuhan ng provider at/o pasyente upang maiwasan ang kakulangan sa proteksyon laban sa HIV, na maaaring mangyari kung ang pasyente ay kailangang bumalik sa ibang araw para sa iniksyon.
• Bilang pananggalang, inirerekomenda na kumpirmahin na ang pasyente ay may maaasahang paraan upang makontak kung positibo ang resulta ng laboratory blood-based HIV Ag/Ab o HIV RNA.

Sa mga iniksyon na patuloy na CAB o LEN

• Kung ang iniksyon ay nasa oras, magpa-laboratory blood-based HIV Ag/Ab test.
• Kung nahuli sa iniksyon, magpagawa ng parehong laboratory blood-based HIV Ag/Ab at HIV RNA tests.
  • Ang iniksyon ng CAB ay nahuli kung:
    • Ito ay pangalawang iniksyon at 5 o higit pang linggo na ang nakalipas mula noong unang iniksyon.
    • Ito ay isang tuloy-tuloy na pagpapa-iniksyon at mahigit 10 linggo na ang nakalipas mula noong huling iniksyon.
  • Nahuli ang pag-iniksyon ng LEN kung:
    • Mahigit 28 linggo na ang lumipas mula noong huling iniksyon at hindi pa naiinom ang oral LEN bridging sa ngayon.

Hindi inirerekomenda ang mas madalas na pagsusuri gamit ang LEN

Hindi inirerekomenda ang pagsusuri sa HIV nang mas madalas kaysa sa bawat pagpapatuloy ng iniksyon ng LEN. Gayunpaman, maaaring isaalang-alang ng tagapagbigay ng serbisyo at pasyente ang pagsasagawa ng pagsusuri sa STI bawat 3 buwan, at maaaring isaalang-alang ang pagdaragdag ng pagsusuri sa HIV kapag ginagawa ito.

Ang mga kasalukuyang inireseta at over-the-counter na gamot ng pasyente, pati na rin ang mga suplemento, herbal, at mga recreational substance ay dapat suriin at tasahin para sa mga potensyal na drug-drug interaction (DDI). Maaaring suriin ang mga interaksyon gamit ang Liverpool HIV Drug Interactions Checker .

Payuhan ang lahat ng pasyenteng may LEN na ang mga DDI ay maaaring magtagal nang hanggang 9 na buwan pagkatapos ng huling iniksyon ng LEN.

Kinakailangan ang pagpapayo sa DDI

• Ketamine: Ang konsentrasyon ng ketamine ay maaaring tumaas dahil sa pagsugpo ng CYP3A4 ng LEN at maaaring magpataas ng mga side effect na nauugnay sa ketamine, tulad ng respiratory depression at mga halusinasyon. Ang mga pasyenteng gumagamit ng ketamine ay dapat payuhan na mag-ingat at ang mga epekto ay maaaring magtagal nang mas matagal kaysa karaniwan. Maaaring isaalang-alang ng mga pasyente ang pagbabawas ng kalahati ng kanilang karaniwang dosis ng ketamine.
• Mga gamot para sa erectile dysfunction: Maaaring tumaas ang konsentrasyon ng mga PDE5 inhibitor (hal. sildenafil, tadalafil).
  • Para sa sildenafil: Magsimula sa dosis na 25 mg.
  • Para sa tadalafil:
    • Para sa paggamit kung kinakailangan: hindi hihigit sa tadalafil 10 mg kada 72 oras.
    • Para sa isang beses na paggamit araw-araw: hindi lalagpas sa 2.5 mg araw-araw.

Hindi kailangan ang pagpapayo sa DDI

• Fentanyl
• GHB

Mga opsyon sa lugar ng iniksyon para sa CAB

• Ang CAB ay inaprubahan para sa pagbibigay sa pamamagitan ng intramuscular (IM) na iniksyon sa puwit (kalamnan ng gluteal).
• Ang inirerekomendang lugar ay ang ventrogluteal site (gilid ng balakang/puwitan). Ang dorsogluteal site (itaas, panlabas na kuwadrante ng puwitan) ay katanggap-tanggap din.
• Huwag mag-iniksyon ng CAB sa ibang bahagi, kabilang ang hita, dahil ipinapakita ng datos na ang pag-iniksyon sa hita ay nagreresulta sa mas mababang antas ng gamot, na maaaring hindi nakapagbibigay ng proteksyon.

Mga opsyon sa lugar ng iniksyon para sa LEN

• Ang LEN ay inaprubahan para sa subcutaneous injection pangunahin na sa tiyan o hita.
• Ang pagsipsip ng LEN, kaligtasan, at kakayahang tiisin ay sapat din kapag ito ay itinurok sa itaas na puwitan o likod ng itaas na braso.
• Ang mga reaksyon sa lugar ng iniksyon ay maaaring mas karaniwan sa pagbibigay sa tiyan kumpara sa iba pang mga anatomical na bahagi.

Mga pasyenteng may injectable fillers

• Ang mga injectable filler ay maaaring mahirap makilala mula sa mga nakapaligid na tisyu sa pamamagitan ng pagsusuri.
• Para sa mga pasyenteng may injectable fillers sa gluteal area na nagnanais ng injectable PrEP, ialok ang LEN bilang pangunahing regimen, dahil may iba pang anatomical sites na magagamit.
• Kung mas gusto ng pasyente ang CAB, dapat isaalang-alang ng provider ang imaging upang matukoy ang mga bahaging mayroon at walang filler.

Mga pasyenteng may gluteal implants

Para sa mga pasyenteng may mga implant sa gluteal area na nagnanais ng injectable PrEP:

• Mag-alok ng LEN na may kasamang pagbibigay sa pamamagitan ng tiyan, itaas na bahagi ng hita, o likod ng itaas na bahagi ng braso.
• Bilang kahalili, mag-alok ng isang pagsusuri upang matukoy ang mga lugar na katabi ng implant na ligtas para sa iniksyon ng CAB o LEN. Kung ang pagsusuri ay hindi matukoy ang isang lugar na angkop para sa iniksyon, irekomenda ang LEN sa pamamagitan ng tiyan o itaas na hita. Kung ang lugar ng iniksyon sa gluteal ay nais pa rin sa anumang kadahilanan, kumunsulta sa isang propesyonal na may karanasan sa pag-palpate ng mga gluteal implant, o isaalang-alang ang imaging upang matukoy ang balangkas ng implant.

Sa ikalawang Pagbisita para sa iniksyon

Magsagawa ng pagtatasa para sa PEP kung 5 o higit pang linggo na ang lumipas mula noong unang iniksyon. Ito ang panahon kung kailan nagsisimulang humina ang proteksyon mula sa CAB.

Sa Pagbisita sa pagpapatuloy ng iniksyon

Magsagawa ng pagtatasa para sa PEP kung 10 o higit pang linggo na ang lumipas mula noong huling iniksyon.

Kapag 10 hanggang 16 na linggo na ang lumipas mula noong huling iniksyon, inirerekomenda ng panel na ito ang paggamit ng shared decision-making upang magdesisyon kung sisimulan ang PEP, na tinitimbang ang mga salik tulad ng oras mula noong huling iniksyon at tinantyang bisa, panganib ng potensyal exposure (pagkalantad), risk tolerance ng pasyente at provider, at mga salik ng pasyente tulad ng kahandaan o kakayahang uminom ng mga tableta.

• Ang mga pagtatantya ng HIV Pagpigil; pagiwas Trials Network (HPTN) sa bisa ng cabotegravir batay sa oras dahil ang bawat dosis ay ang mga sumusunod:
  • 1-8 linggo: 98%
  • 9-10 linggo: 96%
  • 11-12 linggo: 94%
  • 13-14 na linggo: 92%
  • 15-16 na linggo: 90%

Paano naiiba ang patnubay na ito sa insert ng pakete ng CAB

• Nakasaad sa insert ng pakete ng CAB at iba pang materyales na ginawa ng tagagawa na ang mga iniksiyon para sa pagpapatuloy ng CAB ay dapat ibigay 2 buwan kasunod ng huling iniksiyon, at ang pasyente ay lampas na sa kanilang on-time na palugit para sa susunod na iniksiyon kapag lumipas na ang 2 buwan at 7 araw.
• Ang patnubay ng panel na ito ay naaayon sa nakalakip na pakete dahil depende sa buwan, ang 2 buwan at 7 araw ay maaaring umabot ng hanggang 10 linggo.
• Ang patnubay ng panel na ito ay naiiba sa nakalakip na impormasyon sa pakete sa pagbibigay ng impormasyon para sa pinagsasaluhang paggawa ng desisyon kung sisimulan ang PEP kapag 10-16 na linggo na ang lumipas mula noong huling iniksyon.

Maaaring kailanganin din ang muling pagsisimula ng dosis ng CAB

Maaaring kailanganin ang muling pagsisimula ng CAB dosing (1 iniksyon ngayon at isa pa sa loob ng 4 na linggo), inireseta man o hindi ang PEP. Ang insert ng pakete ng CAB ay nagbibigay ng patnubay na ito kung kailan muling magsisimula, na kinakalkula sa mga buwan:

• Pangalawang Pagbisita sa iniksyon: kapag 2 o higit pang buwan na ang lumipas mula noong unang iniksyon
• Pagbisita para sa tuloy-tuloy na iniksyon: kapag mahigit 3 buwan na ang lumipas mula noong huling iniksyon

Sa mga pagbisita sa pagpapatuloy ng iniksyon

Magsagawa ng pagtatasa para sa PEP kung mahigit 28 linggo na ang lumipas mula noong huling iniksyon. Dito nagsisimulang humina ang proteksyon mula sa LEN.

• Kinakailangan din ang muling pagsisimula ng dosis ng LEN (2 tableta bawat isa sa araw ng iniksyon at susunod na araw) kung mahigit 28 linggo na ang lumipas mula noong huling iniksyon ng LEN at hindi ginamit ang oral bridging ng LEN ayon sa itinuro.

Kung ang isang pasyente nagsisimula ng LAI PrEP o ipinagpatuloy ito pagkatapos ng isang agwat sa proteksyon mula sa PrEP ay may mataas na panganib exposure (pagkalantad) at huli na para sa PEP:

• Suriin ang pasyente para sa kasalukuyan o kamakailang mga sintomas ng malubha na HIV.
• Order na HIV RNA at HIV Ag/Ab.
• Kumonsulta sa isang bihasang clinician ng HIV upang makagawa ng desisyon at plano.

Karaniwang pinapaboran ng panel na ito ang pagpapatuloy ng iniksyon ng CAB o LEN PrEP habang hinihintay ang resulta ng HIV RNA, ngunit ang mga pagpapasya ay dapat gawin batay sa bawat kaso, lalo na kung ang pasyente ay may kasalukuyan o kamakailang mga sintomas ng malubha na HIV.

Mga SmartPhrase:

• Pagtatala ng pangangalaga sa pasyente ng PrEP: .DPHLAIPrEP
• Mga kagamitan sa edukasyon pasyente ng PrEP lamang: .DPHPrEPEducation

SmartSet:

• Gamot at pag-order sa lab ng LAI PrEP: DPH AMB HIV LAI