Thông tin cập nhật lâm sàng về dự phòng HIV trước phơi nhiễm (PrEP) dành cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế tại San Francisco.

Điều khoản chung

• CAB: cabotegravir, tên thương hiệu Apretude
• LEN: lenacapavir, tên thương hiệu Yeztugo
• LAI: thuốc tiêm tác dụng kéo dài
• IM: tiêm bắp
• SC: dưới da

Thuốc

• F/TDF: emtricitabine và tenofovir disoproxil fumarate, tên thương hiệu Truvada
• F/TAF: emtricitabine và tenofovir alafenamide, tên thương hiệu Descovy
• FTC/TAF/BIC: emtricitabine, tenofovir alafenamide và bictegravir; tên thương hiệu Biktarvy
• DTG: dolutegravir, tên thương hiệu Tivicay
• TDF: tenofovir disoproxil fumarate
• TAF: tenofovir alafenamide
• FTC: emtricitabine
• 3TC: lamivudine
• INSTI: chất ức chế chuyển chuỗi integrase

Cabotegravir (CAB)

• Thời gian đạt được hiệu quả bảo vệ chưa được xác định chắc chắn. Bằng chứng hiện có cho thấy 50% người sẽ đạt được nồng độ thuốc trong máu có tác dụng bảo vệ sau 1 ngày kể từ mũi tiêm đầu tiên, 90% người sau 3 ngày và 95% người sau 7 ngày.
• Nhiều chuyên gia cho rằng không cần thiết phải sử dụng đồng thời PrEP đường uống và PrEP dạng tiêm. Không có sự chồng chéo nào trong các nghiên cứu cho thấy hiệu quả rất cao.
• Nếu phòng khám của bạn không cung cấp thuốc CAB ngay trong ngày và thay vào đó phải đặt mua CAB từ nhà thuốc chuyên khoa, hãy cho bệnh nhân lựa chọn dùng thêm Truvada hoặc Descovy đường uống trong khi chờ bắt đầu dùng CAB. Bệnh nhân có thể ngừng dùng Truvada hoặc Descovy bất cứ lúc nào từ ngày 1 đến ngày 7 của liệu trình tiêm bắp CAB, dựa trên thời gian điều trị chồng chéo mong muốn, theo bằng chứng hiện có.

Lenacapavir (LEN)

• Dữ liệu về thời gian đạt đến nồng độ bảo vệ còn hạn chế, nhưng đã quan sát thấy sự gia tăng nhanh chóng nồng độ LEN trong huyết tương sau liều uống ban đầu và lần tiêm đầu tiên, đạt đến nồng độ điều trị trong vòng vài giờ sau liều uống thứ hai vào ngày thứ 2.
• Nếu bỏ lỡ liều uống thứ hai, thời gian để đạt được hiệu quả bảo vệ sẽ tăng lên 21 ngày.
• Nếu cả hai liều PrEP đường uống được dùng đúng giờ, nhiều chuyên gia cho rằng không cần thiết phải dùng thêm các loại thuốc PrEP đường uống khác cùng lúc. Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả rất cao nhưng không có sự trùng lặp nào giữa hai liều này .
• Nếu phòng khám của bạn không cung cấp dịch vụ bắt đầu điều trị LEN ngay trong ngày và thay vào đó phải đặt hàng LEN từ nhà thuốc chuyên khoa, hãy đề nghị bệnh nhân sử dụng thêm thuốc uống Truvada hoặc Descovy trong thời gian chờ bắt đầu điều trị LEN. Bệnh nhân có thể ngừng dùng Truvada hoặc Descovy vào ngày nhận mũi tiêm LEN đầu tiên.

CDC đã công bố hướng dẫn về xét nghiệm HIV trong bối cảnh sử dụng PrEP dạng tiêm và dạng hít . Bản hướng dẫn này cung cấp thêm thông tin chi tiết cho bối cảnh địa phương tại San Francisco:

Khi bắt đầu CAB hoặc LEN

• Nếu bệnh nhân hiện đang sử dụng một hình thức dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) khác mà không bị gián đoạn, hãy lấy mẫu máu để xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể HIV (không cần xét nghiệm RNA HIV). Bác sĩ và bệnh nhân có thể lựa chọn tiêm liều đầu tiên của LEN hoặc CAB trong khi chờ kết quả xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể HIV.
• Nếu bệnh nhân hiện không sử dụng PrEP, hãy lấy mẫu máu để xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể HIV và RNA HIV . Chờ kết quả xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể HIV trước khi tiêm liều đầu tiên của LEN hoặc CAB. Kết quả xét nghiệm RNA HIV vẫn có thể đang chờ.
  • Sử dụng xét nghiệm nhanh HIV dựa trên máu để tiêm LEN hoặc CAB trong cùng ngày:
    • Bác sĩ và bệnh nhân có thể lựa chọn tiêm liều đầu tiên của LEN hoặc CAB trong khi chờ kết quả xét nghiệm máu tìm kháng nguyên/kháng thể HIV và RNA bằng cách thực hiện xét nghiệm nhanh HIV trong máu, với điều kiện không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhiễm HIV cấp tính.
  • Tiêm LEN hoặc CAB trong cùng ngày mà không cần xét nghiệm nhanh HIV bằng máu:
    • Nếu không có xét nghiệm nhanh nào khả dụng trong ngày hôm đó, người cung cấp dịch vụ và bệnh nhân có thể cùng đưa ra quyết định để xem xét việc tiêm liều đầu tiên của LEN hoặc CAB trong khi chờ kết quả xét nghiệm máu tìm kháng nguyên/kháng thể HIV và RNA HIV, với điều kiện không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhiễm HIV cấp tính. Một yếu tố cần xem xét là sở thích của người cung cấp dịch vụ và/hoặc bệnh nhân nhằm tránh gián đoạn khả năng bảo vệ chống lại HIV, điều này có thể xảy ra nếu bệnh nhân phải quay lại vào một ngày khác để tiêm.
• Để đảm bảo an toàn, nên xác nhận rằng bệnh nhân có phương tiện liên lạc đáng tin cậy nếu kết quả xét nghiệm máu tìm kháng nguyên/kháng thể HIV hoặc RNA dương tính.

Tại các mũi tiêm tiếp theo CAB hoặc LEN

• Nếu tiêm đúng giờ, hãy yêu cầu xét nghiệm máu tìm kháng nguyên/kháng thể HIV.
• Nếu tiêm thuốc muộn, hãy yêu cầu cả xét nghiệm máu tìm kháng nguyên/kháng thể HIV và xét nghiệm RNA HIV.
  • Việc tiêm CAB được coi là chậm trễ nếu:
    • Đây là mũi tiêm khởi đầu thứ 2 và đã hơn 5 tuần trôi qua kể từ mũi tiêm đầu tiên.
    • Đây là lần tiêm nhắc lại và đã hơn 10 tuần trôi qua kể từ lần tiêm cuối cùng.
  • Việc tiêm LEN được coi là muộn nếu:
    • Hơn 28 tuần đã trôi qua kể từ lần tiêm cuối cùng và không sử dụng thuốc LEN dạng uống trong thời gian đó.

Không khuyến cáo xét nghiệm thường xuyên hơn với LEN.

Không nên xét nghiệm HIV thường xuyên hơn mỗi lần tiêm nhắc lại LEN. Tuy nhiên, bác sĩ và bệnh nhân có thể cân nhắc xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI) 3 tháng một lần, và có thể xem xét thêm xét nghiệm HIV khi thực hiện việc này.

Cần xem xét và đánh giá các loại thuốc kê đơn và không kê đơn hiện tại của bệnh nhân, cũng như các loại thực phẩm chức năng, thảo dược và chất gây nghiện, để phát hiện các tương tác thuốc tiềm ẩn (DDIs). Có thể kiểm tra tương tác bằng công cụ Kiểm tra Tương tác Thuốc HIV của Liverpool .

Hãy thông báo cho tất cả bệnh nhân dùng LEN rằng tương tác thuốc có thể kéo dài đến 9 tháng sau lần tiêm LEN cuối cùng.

Cần tư vấn DDI.

• Ketamine: Nồng độ ketamine có thể tăng lên do LEN ức chế CYP3A4 và có thể làm tăng các tác dụng phụ liên quan đến ketamine, chẳng hạn như suy hô hấp và ảo giác. Bệnh nhân sử dụng ketamine nên được tư vấn thận trọng và hiểu rằng tác dụng của thuốc có thể kéo dài hơn bình thường. Bệnh nhân có thể cân nhắc giảm một nửa liều ketamine thông thường.
• Thuốc điều trị rối loạn cương dương: Nồng độ các chất ức chế PDE5 (ví dụ như sildenafil, tadalafil) có thể được tăng lên.
  • Đối với sildenafil: Bắt đầu với liều 25 mg.
  • Đối với tadalafil:
    • Chỉ sử dụng khi cần thiết: không quá 10 mg tadalafil mỗi 72 giờ.
    • Chỉ sử dụng một lần mỗi ngày: không được vượt quá 2,5 mg mỗi ngày.

Không cần tư vấn DDI.

• Fentanyl
• GHB

Các lựa chọn vị trí tiêm cho CAB

• CAB được chấp thuận sử dụng bằng cách tiêm bắp (IM) vào vùng mông (cơ mông).
• Vị trí được khuyến nghị là vùng mông bên (phía bên hông/mông). Vùng mông trên (phần tư phía trên, ngoài của mông) cũng được chấp nhận.
• Không nên tiêm CAB vào các vị trí khác, bao gồm cả đùi, vì dữ liệu cho thấy tiêm vào đùi sẽ cho nồng độ thuốc thấp hơn, có thể không mang lại hiệu quả bảo vệ.

Các lựa chọn vị trí tiêm cho LEN

• LEN được chấp thuận để tiêm dưới da, chủ yếu ở vùng bụng hoặc đùi.
• Khả năng hấp thụ, độ an toàn và khả năng dung nạp của LEN cũng được đảm bảo khi tiêm vào vùng mông trên hoặc mặt sau của cánh tay trên.
• Phản ứng tại chỗ tiêm có thể xảy ra thường xuyên hơn khi tiêm vào vùng bụng so với các vị trí giải phẫu khác.

Bệnh nhân sử dụng chất làm đầy dạng tiêm

• Việc phân biệt chất làm đầy dạng tiêm với các mô xung quanh bằng mắt thường có thể khá khó khăn.
• Đối với những bệnh nhân đã tiêm chất làm đầy ở vùng mông và muốn sử dụng PrEP dạng tiêm, hãy đề nghị LEN như một phác đồ điều trị chính, vì vẫn có thể sử dụng ở các vị trí giải phẫu khác.
• Nếu bệnh nhân thích phương pháp CAB hơn, bác sĩ nên xem xét chụp ảnh để phân biệt các vùng có và không có chất làm đầy.

Bệnh nhân có cấy ghép mông

Dành cho bệnh nhân có cấy ghép ở vùng mông muốn sử dụng PrEP dạng tiêm:

• Cung cấp LEN bằng cách tiêm vào vùng bụng, đùi trên hoặc mặt sau của cánh tay trên.
• Ngoài ra, có thể tiến hành kiểm tra để xác định các vùng lân cận vị trí cấy ghép an toàn cho việc tiêm CAB hoặc LEN. Nếu việc kiểm tra không xác định được vùng thích hợp để tiêm, hãy khuyến nghị tiêm LEN qua vùng bụng hoặc đùi trên. Nếu vì bất kỳ lý do nào mà vẫn muốn tiêm vào vùng mông, hãy tham khảo ý kiến ​​chuyên gia có kinh nghiệm trong việc sờ nắn vị trí cấy ghép mông, hoặc xem xét chụp ảnh để xác định đường viền của vị trí cấy ghép.

Tại buổi tiêm khởi đầu lần 2

Tiến hành đánh giá PEP nếu đã quá 5 tuần kể từ lần tiêm đầu tiên. Đây là thời điểm khả năng bảo vệ khỏi CAB bắt đầu suy giảm.

Tại buổi tiêm nhắc lại

Tiến hành đánh giá PEP nếu đã hơn 10 tuần kể từ lần tiêm cuối cùng.

Khi đã qua 10 đến 16 tuần kể từ lần tiêm cuối cùng, hội đồng chuyên gia khuyến nghị nên sử dụng phương pháp ra quyết định chung để quyết định xem có nên bắt đầu điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (PEP) hay không, cân nhắc các yếu tố như thời gian kể từ lần tiêm cuối cùng và hiệu quả ước tính, nguy cơ phơi nhiễm tiềm tàng, khả năng chấp nhận rủi ro của bệnh nhân và người cung cấp dịch vụ, và các yếu tố của bệnh nhân như sự sẵn lòng hoặc khả năng uống thuốc.

• Ước tính của Mạng lưới Thử nghiệm Phòng ngừa HIV (HPTN) về hiệu quả của cabotegravir dựa trên thời gian kể từ mỗi liều như sau:
  • 1-8 tuần: 98%
  • 9-10 tuần: 96%
  • 11-12 tuần: 94%
  • 13-14 tuần: 92%
  • 15-16 tuần: 90%

Hướng dẫn này khác với hướng dẫn kèm theo bộ tài liệu CAB như thế nào?

• Tờ hướng dẫn sử dụng CAB và các tài liệu khác do nhà sản xuất cung cấp nêu rõ rằng các mũi tiêm tiếp theo của CAB cần được thực hiện sau 2 tháng kể từ mũi tiêm cuối cùng, và bệnh nhân sẽ bị coi là đã quá thời hạn tiêm tiếp theo nếu đã quá 2 tháng và 7 ngày.
• Hướng dẫn của nhóm chuyên gia này phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm, vì tùy thuộc vào tháng, 2 tháng và 7 ngày có thể kéo dài đến 10 tuần.
• Hướng dẫn của hội đồng này khác với hướng dẫn sử dụng thuốc ở chỗ cung cấp thông tin để cùng đưa ra quyết định về việc có nên bắt đầu điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (PEP) hay không khi đã 10-16 tuần trôi qua kể từ lần tiêm cuối cùng.

Việc dùng lại liều CAB cũng có thể là cần thiết.

Việc tái tiêm CAB (1 mũi hôm nay và 1 mũi nữa sau 4 tuần) có thể cần thiết, bất kể có được chỉ định PEP hay không. Hướng dẫn sử dụng CAB được cung cấp trong tờ hướng dẫn về thời điểm tái tiêm, tính theo tháng như sau:

• Lần tiêm khởi đầu thứ 2: khi đã qua 2 tháng trở lên kể từ lần tiêm đầu tiên.
• Lần tiêm nhắc lại: khi đã hơn 3 tháng kể từ lần tiêm cuối cùng.

Tại các buổi tiêm nhắc lại

Tiến hành đánh giá PEP nếu đã quá 28 tuần kể từ lần tiêm cuối cùng. Đây là thời điểm khả năng bảo vệ khỏi LEN bắt đầu suy giảm.

• Liều dùng lại LEN (2 viên mỗi ngày vào ngày tiêm và ngày hôm sau) cũng cần thiết nếu đã hơn 28 tuần kể từ lần tiêm LEN cuối cùng và không sử dụng liệu pháp bắc cầu bằng đường uống LEN theo hướng dẫn.

Nếu bệnh nhân bắt đầu sử dụng LAI PrEP hoặc tiếp tục sử dụng sau một thời gian gián đoạn bảo vệ bằng PrEP mà có nguy cơ phơi nhiễm cao và đã quá muộn để sử dụng PEP:

• Đánh giá bệnh nhân về các triệu chứng hiện tại hoặc gần đây của nhiễm HIV cấp tính.
• Đặt mua RNA HIV và kháng nguyên/kháng thể HIV.
• Hãy tham khảo ý kiến ​​bác sĩ chuyên khoa HIV có kinh nghiệm để được chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị.

Nhóm chuyên gia này thường ủng hộ việc tiến hành tiêm CAB hoặc LEN PrEP trong khi chờ kết quả xét nghiệm HIV RNA, nhưng quyết định nên được đưa ra dựa trên từng trường hợp cụ thể, đặc biệt nếu bệnh nhân hiện đang hoặc gần đây có các triệu chứng HIV cấp tính.

Cụm từ thông minh:

• Ghi chép hồ sơ chăm sóc bệnh nhân PrEP: .DPHLAIPreP
• Chỉ các công cụ giáo dục bệnh nhân về PrEP: .DPHPrEPEducation

SmartSet:

• Thuốc LAI PrEP và đặt lịch xét nghiệm: DPH AMB HIV LAI