三藩市服務提供者關於 HIV PrEP 的臨床最新訊息

一般條款

• CAB：卡博特韋，商品名為Apretu
• LEN：lenacapavir，商品名 Yeztugo
• LAI：長效注射劑
• IM：肌肉注射
• SC：皮下

藥物

• F/TDF：恩曲他濱和富馬酸替諾福韋二吡呋酯，商品名：Truvada
• F/TAF：恩曲他濱和替諾福韋艾拉酚胺，商品名Descovy
• FTC/TAF/BIC：恩曲他濱、替諾福韋艾拉酚胺和比克替拉韋；商品名：Biktarvy
• DTG：多替拉韋，商品名為Tivicay
• TDF：富馬酸替諾福韋二吡呋酯
• TAF：替諾福韋艾拉酚胺
• FTC：恩曲他濱
• 3TC：拉米夫定
• 整合酶鏈轉移抑制劑（INSTI）

卡博特格拉韋（CAB）

• 達到保護作用所需的時間尚不確定。現有證據表明，50% 的人在首次注射後 1 天達到保護性血中濃度，90% 的人在首次注射後 3 天達到保護性血中濃度，95% 的人在首次注射後 7 天達到保護性血中濃度。
• 許多專家認為口服PrEP和注射PrEP並沒有必要重疊使用。研究表明，二者療效非常高，因此無需重疊使用。
• 如果您的診所無法提供當日即可開始的卡巴貝（CAB）治療，而是需要從專科藥房訂購，請為等待開始卡巴貝治療的患者提供口服特魯瓦達（Truvada）或德斯科維（Descovy）的過渡期選擇。根據現有證據，患者可以根據自身需求選擇在肌肉注射卡巴貝治療的第1天至第7天之間的任何時間停止服用特魯瓦達或德斯科維。

來那卡帕韋（LEN）

• 關於達到保護水平所需時間的數據有限，但在首次口服負荷劑量和首次注射後，血漿中 LEN 濃度迅速升高，並在第 2 天第二次口服負荷劑量後數小時內達到治療水平。
• 如果錯過第二次口服負荷劑量，則保護時間將增加到 21 天。
• 如果按時服用兩劑口服負荷劑量，許多專家認為沒有必要將這兩劑劑量與其他口服PrEP藥物重疊服用。在療效極高的研究中，也沒有出現藥物重疊的情況。
• 如果您的診所無法提供當日即可開始注射來那度胺（LEN）的治療，而必須從專科藥房訂購，請為等待開始注射LEN的患者提供口服Truvada或Descovy的過渡期選擇。患者可以在接受首次LEN注射當天停止服用Truvada或Descovy。

美國疾病管制與預防中心（CDC）已發布關於注射用卡巴亭（CAB）和來那度胺（LEN）暴露前預防（PrEP）藥物治療期間進行愛滋病毒檢測的指引。本專家小組針對舊金山當地情況提供了補充指引：

在 CAB 或 LEN 啟動時

• 如果患者目前正在持續使用其他形式的暴露前預防藥物（PrEP），則應進行血液HIV抗原/抗體檢測（無需進行HIV RNA檢測）。在血液HIV抗原/抗體檢測結果出來之前，醫護人員和患者可以選擇先服用第一劑來那度胺（LEN）或卡巴貝（CAB）。
• 如果患者目前未使用暴露前預防藥物（PrEP），請抽取血液進行HIV抗原/抗體和HIV RNA實驗室檢測。在給予第一劑來那度胺（LEN）或卡巴貝（CAB）之前，請等待HIV抗原/抗體檢測結果。 HIV RNA檢測結果可以尚未出爐。
  • 使用基於血液的 HIV 快速檢測方法，當天即可進行 LEN 或 CAB 給藥：
    • 如果不存在急性HIV 的體徵或症狀，則在實驗室血液 HIV 抗原/抗體和 HIV RNA 結果待出期間，醫護人員和患者可以選擇透過進行血液 HIV 快速檢測來給予第一劑 LEN 或 CAB。
  • 無需進行基於血液的 HIV 快速檢測，即可在當天服用 LEN 或 CAB：
    • 如果當天無法進行快速檢測，醫護人員和患者可以共同決定，在等待實驗室血液HIV抗原/抗體和HIV RNA檢測結果期間，在無急性HIV感染徵像或症狀的情況下，是否注射第一劑來那度胺（LEN）或卡巴貝（CAB）。需要考慮的一個因素是醫護人員和/或患者的意願，以避免HIV保護出現空檔期，例如患者需要改天再來注射時。
• 為確保萬無一失，建議確認如果實驗室血液 HIV 抗原/抗體或 HIV RNA 檢測結果呈陽性，患者是否有可靠的聯繫方式。

在 CAB 或 LEN 繼續注射時

• 如果注射按時進行，則需進行實驗室血液 HIV 抗原/抗體檢測。
• 如果注射時間太晚了，則需同時進行實驗室血液 HIV 抗原/抗體檢測和 HIV RNA 檢測。
  • 若出現以下情況，則視為CAB注射延遲：
    • 這是第二次注射，距離第一次注射已經過了5 週或更長時間。
    • 這是複診注射，距離上次注射已經超過10 週了。
  • 若有以下情況， LEN注射為遲到：
    • 距離上次注射已經超過 28 週，在此期間沒有服用口服 LEN 橋接藥物。

使用 LEN 時不建議進行更頻繁的檢測。

不建議在每次注射樂可寧（LEN）維持劑量時進行更頻繁的HIV檢測。但是，醫護人員和患者可以考慮每3個月進行一次性傳播感染（STI）檢測，並可考慮同時進行HIV檢測。

應審查並評估患者目前服用的處方藥和非處方藥，以及補充劑、草藥和娛樂性藥物，以確定是否有潛在的藥物交互作用（DDI）。可以使用利物浦 HIV 藥物交互作用檢查器來檢查交互作用。

告知所有 LEN 患者，藥物交互作用可能在最後一次 LEN 注射後持續長達 9 個月。

需要DDI諮詢

• 氯胺酮：由於來那度胺抑制CYP3A4，氯胺酮濃度可能升高，並可能加劇與氯胺酮相關的副作用，例如呼吸抑制和幻覺。應告知使用氯胺酮的患者謹慎用藥，並注意其作用時間可能比平常更長。患者可考慮將常用氯胺酮劑量減半。
• 治療勃起功能障礙的藥物： PDE5抑制劑（如西地那非、他達拉非）的濃度可能會增加。
  • 對於西地那非：起始劑量為 25 毫克。
  • 對於他達拉非：
    • 按需使用：每 72 小時服用他達拉非 10 毫克。
    • 每日一次：每日用量不得超過 2.5 毫克。

無需DDI諮詢

• 芬太尼
• GHB

CAB注射部位選擇

• CAB 獲準透過肌肉注射（IM）給藥至臀部（臀肌）。
• 建議注射部位是臀腹側（髖部/臀部側面）。臀背側（臀部上外側象限）也可以接受。
• 不要將 CAB 注射到其他部位，包括大腿，因為數據顯示，注射到大腿會導致藥物濃度降低，可能沒有保護作用。

LEN注射部位選擇

• LEN 獲準用於皮下注射，主要用於腹部或大腿。
• 當 LEN 注射到臀部上方或上臂後側時，其吸收、安全性和耐受性也足夠好。
• 與其它解剖部位相比，腹部注射部位出現注射部位反應的機率可能更高。

接受注射填充劑治療的患者

• 透過檢查很難將注射填充物與周圍組織區分開來。
• 對於臀部注射了填充劑且希望注射 PrEP 的患者，建議以 LEN 作為主要治療方案，因為其他解剖部位也有可用的 PrEP。
• 如果患者更傾向於選擇 CAB 而不是 CAB，則醫生應考慮進行影像檢查，以區分填充物存在和不存在的區域。

臀部植入物患者

對於臀部植入假體且希望注射PrEP的患者：

• 可經由腹部、大腿上部或上臂後側給藥給予 LEN。
• 或者，可以進行檢查，以確定植入物周圍哪些區域適合注射CAB或LEN。如果檢查無法確定適當的注射區域，建議經腹部或大腿上部注射LEN。如果出於任何原因仍然希望在臀部注射，請諮詢有臀部植入物觸診經驗的專業人士，或考慮進行影像學檢查以確定植入物的輪廓。

第二次注射造訪

如果首次注射後已過5 週或更長時間，則應進行暴露後預防 (PEP) 評估。此時，疫苗對甲氧芐啶 (CAB) 的保護作用開始減弱。

在後續注射造訪

如果距離上次注射已過10 週或更長時間，則進行 PEP 評估。

距離上次注射已過 10 至 16 週，該小組建議採用共同決策的方式來決定是否開始 PEP，權衡以下因素：距離上次注射的時間和估計的療效、潛在暴露的風險、患者和醫護人員的風險承受能力，以及患者因素，例如服藥的意願或能力。

• HIV預防試驗網絡（HPTN）根據每次給藥後的時間對卡博特韋療效的估計如下：
  • 1-8週：98%
  • 9-10週：96%
  • 11-12週：94%
  • 13-14週：92%
  • 15-16週：90%

本指引與 CAB 包裝說明書有何不同？

• CAB包裝說明書和其他製造商製作的材料指出，CAB 後續注射應在最後一次注射後 2 個月進行，如果 2 個月零 7 天過去，則患者已錯過下次注射的最佳時機。
• 該小組的指引與包裝說明書一致，根據月份的不同，2 個月零 7 天最多可達 10 週。
• 該專家小組的指引與藥品說明書有所不同，它提供了有關在上次注射後 10-16 週是否開始進行 PEP 的共同決策資訊。

可能還需要重新開始服用CAB。

無論是否處方了暴露後預防（PEP），都可能需要重新開始使用卡巴膽鹼酯酶（CAB）（今天注射一次，4 週後再注射一次）。 CAB藥品說明書提供了重新開始使用的指引，以月為單位計算：

• 第二次造訪：距離第一次注射已過 2 個月或更長。
• 後續造訪：距離上次注射已超過 3 個月時。

在後續注射訪視時

如果距離上次注射超過 28 週，則應進行暴露後預防 (PEP) 評估。此時，來那度胺的保護作用開始減弱。

• 如果距離上次注射 LEN 已經超過 28 週，並且沒有按照指示使用 LEN 口服橋接，則還需要重新開始 LEN 劑量（注射當天和第二天各服用 2 片）。

如果開始使用長效注射劑 PrEP 或在 PrEP 保護期中斷後重新開始使用 PrEP 的患者遭遇高風險暴露，且此時已錯過 PEP 治療的最佳時機：

• 評估患者目前或近期是否有急性HIV 症狀。
• 訂購 HIV RNA 和 HIV 抗原/抗體。
• 請諮詢經驗豐富的愛滋病臨床醫生，以便做出診斷和製定治療方案。

該小組通常傾向於在等待 HIV RNA 結果期間進行 CAB 或 LEN PrEP 注射，但應根據具體情況逐案決定，特別是如果患者目前或近期出現急性HIV 症狀。

智慧短語：

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