Actualizaciones clínicas sobre la profilaxis preexposición (PrEP) del VIH para proveedores de San Francisco

Términos generales

• CAB: cabotegravir, nombre comercial Apretude
• LEN: lenacapavir, nombre comercial Yeztugo
• LAI: inyectable de acción prolongada
• IM: intramuscular
• SC: subcutáneo

Medicamentos

• F/TDF: emtricitabina y fumarato de tenofovir disoproxilo, nombre comercial Truvada
• F/TAF: emtricitabina y tenofovir alafenamida, nombre comercial Descovy
• FTC/TAF/BIC: emtricitabina, tenofovir alafenamida y bictegravir; nombre comercial Biktarvy
• DTG: dolutegravir, nombre comercial Tivicay
• TDF: fumarato de tenofovir disoproxilo
• TAF: tenofovir alafenamida
• FTC: emtricitabina
• 3TC: lamivudina
• INSTI: inhibidor de la transferencia de la cadena de la integrasa

Cabotegravir (CAB)

• No se conoce con certeza el tiempo necesario para alcanzar la protección. La evidencia disponible sugiere que el 50% de las personas alcanzarán niveles sanguíneos protectores 1 día después de la primera inyección, el 90% a los 3 días y el 95% a los 7 días.
• Muchos expertos no creen que sea necesario combinar la PrEP oral con la inyectable. No hubo superposición en los estudios que demostraron una eficacia muy alta.
• Si su consultorio no ofrece inicio inmediato del tratamiento con CAB el mismo día y, en su lugar, debe solicitarlo a una farmacia especializada, ofrezca a los pacientes la opción de tomar Truvada o Descovy por vía oral mientras esperan para comenzar el tratamiento con CAB. Los pacientes pueden dejar de tomar Truvada o Descovy en cualquier momento entre el día 1 y el día 7 del tratamiento con CAB intramuscular, según la duración deseada del período de tratamiento, de acuerdo con la evidencia disponible.

Lenacapavir (LEN)

• Los datos sobre el tiempo necesario para alcanzar niveles protectores son limitados, pero se han observado aumentos rápidos en las concentraciones plasmáticas de LEN después de la dosis de carga oral inicial y la primera inyección, alcanzando niveles terapéuticos a las pocas horas de la segunda dosis de carga oral del día 2.
• Si se omite la segunda dosis de carga oral, el tiempo necesario para alcanzar la protección aumenta a 21 días.
• Si ambas dosis orales de carga se toman según lo programado, muchos expertos no creen que sea necesario combinarlas con otros medicamentos orales de PrEP. No se observó superposición en los estudios que demostraron una eficacia muy alta.
• Si su consultorio no ofrece inicio inmediato del tratamiento con LEN el mismo día y, en su lugar, debe solicitarlo a una farmacia especializada, ofrezca a los pacientes la opción de tomar Truvada o Descovy por vía oral mientras esperan para comenzar el tratamiento con LEN. Los pacientes pueden dejar de tomar Truvada o Descovy el día que reciban su primera inyección de LEN.

Los CDC han publicado orientación; asesoramiento sobre las pruebas de VIH en el contexto de la profilaxis preexposición (PrEP) con CAB y LEN inyectables. Este panel proporciona orientación; asesoramiento adicionales para el contexto local de San Francisco:

En la iniciación de CAB o LEN

• Si el paciente está utilizando actualmente otra forma de PrEP sin interrupción, se le realizará una prueba de antígeno/anticuerpo del VIH en sangre (no se requiere prueba de ARN del VIH). El médico y el paciente pueden optar por administrar la primera dosis de LEN o CAB mientras se espera el resultado de la prueba de antígeno/anticuerpo del VIH en sangre.
• Si el paciente no está usando PrEP actualmente, se le realizarán pruebas de antígeno/anticuerpo del VIH y de ARN del VIH en sangre. Espere el resultado de la prueba de antígeno/anticuerpo del VIH antes de administrar la primera dosis de LEN o CAB. El resultado de la prueba de ARN del VIH aún puede estar pendiente.
  • Utilizar una prueba rápida de VIH basada en sangre para la administración de LEN o CAB el mismo día:
    • El proveedor y el paciente pueden optar por administrar la primera dosis de LEN o CAB mientras se esperan los resultados de las pruebas de laboratorio de antígeno/anticuerpo del VIH y ARN del VIH en sangre, realizando una prueba rápida de VIH en sangre, siempre que no haya signos ni síntomas de VIH agudo .
  • Administración de LEN o CAB el mismo día sin prueba rápida de VIH basada en sangre:
    • Si no se dispone de una prueba rápida ese día, el médico y el paciente pueden tomar decisiones compartidas para considerar la administración de la primera dosis de LEN o CAB mientras se esperan los resultados de las pruebas de laboratorio de antígeno/anticuerpo del VIH y ARN del VIH, siempre que no haya signos ni síntomas de VIH agudo . Un factor a considerar es la preferencia del médico y/o del paciente para evitar una interrupción en la protección contra el VIH, que podría ocurrir si el paciente debe regresar otro día para la inyección.
• Como medida de precaución, se recomienda confirmar que el paciente dispone de un medio fiable para ser contactado en caso de que el resultado de la prueba de laboratorio de antígeno/anticuerpo del VIH o ARN del VIH en sangre sea positivo.

En las inyecciones de continuación CAB o LEN

• Si la inyección se administra a tiempo, solicite una prueba de laboratorio para detectar el antígeno/anticuerpo del VIH en sangre.
• Si la inyección se retrasa, solicite pruebas de laboratorio tanto para la detección de antígenos/anticuerpos del VIH en sangre como para la detección del ARN del VIH.
  • Una inyección de CAB está tardía si:
    • Se trata de una segunda inyección de iniciación y han transcurrido 5 semanas o más desde la primera inyección.
    • Se trata de una Visitar de seguimiento para la inyección y han transcurrido más de 10 semanas desde la última inyección.
  • Una inyección de LEN se considera tardía si:
    • Han transcurrido más de 28 semanas desde la última inyección y no se ha tomado el tratamiento puente oral con LEN durante ese tiempo.

No se recomienda realizar pruebas más frecuentes con LEN.

No se recomienda realizar pruebas de VIH con mayor frecuencia que en cada inyección de mantenimiento de LEN. Sin embargo, el médico y el paciente pueden considerar realizar pruebas de ITS cada 3 meses, y pueden considerar agregar la prueba de VIH en cada ocasión.

Se deben revisar y evaluar los medicamentos que el paciente toma actualmente, tanto recetados como de venta libre, así como los suplementos, productos herbales y sustancias recreativas, para detectar posibles interacciones farmacológicas. Estas interacciones pueden consultarse mediante el Verificador de Interacciones Farmacológicas para el VIH de Liverpool .

Informe a todos los pacientes tratados con LEN que las interacciones farmacológicas pueden persistir hasta 9 meses después de la última inyección de LEN.

Se necesita asesoramiento sobre DDI

• Ketamina: Las concentraciones de ketamina pueden aumentar debido a la inhibición de la enzima CYP3A4 por la lenalidomida, lo que podría incrementar los efectos secundarios asociados a la ketamina, como la depresión respiratoria y las alucinaciones. Se debe advertir a los pacientes que consumen ketamina que tengan precaución y que sus efectos podrían durar más de lo habitual. Los pacientes pueden considerar reducir a la mitad su dosis habitual de ketamina.
• Medicamentos para la disfunción eréctil: Las concentraciones de los inhibidores de la PDE5 (es decir, sildenafil, tadalafil) pueden aumentar.
  • Para el sildenafil: Comience con una dosis de 25 mg.
  • Para tadalafilo:
    • Para uso según sea necesario: no más de 10 mg de tadalafilo cada 72 horas.
    • Para uso diario: no exceder los 2,5 mg diarios.

No se necesita asesoramiento sobre DDI

• Fentanilo
• GHB

Opciones de sitio de inyección para CAB

• CAB está aprobado para su administración mediante inyección intramuscular (IM) en los glúteos (músculo glúteo).
• El sitio recomendado es la zona ventroglútea (lado de la cadera/glúteo). La zona dorsoglútea (cuadrante superior externo del glúteo) también es aceptable.
• No inyecte CAB en otras zonas, incluido el muslo, ya que los datos muestran que la inyección en el muslo produce niveles más bajos de medicamento, lo que puede no ser protector.

Opciones de sitio de inyección para LEN

• LEN está aprobado para inyección subcutánea , principalmente en el abdomen o el muslo.
• La absorción de LEN, su seguridad y tolerabilidad también son adecuadas cuando se inyecta en la parte superior de los glúteos o en la parte posterior del brazo.
• Las reacciones en el lugar de la inyección pueden ser más frecuentes cuando la administración se realiza en el abdomen en comparación con otras zonas anatómicas.

Pacientes con rellenos inyectables

• Los rellenos inyectables pueden ser difíciles de diferenciar de los tejidos circundantes mediante un examen físico.
• Para pacientes con rellenos inyectables en la zona glútea que deseen PrEP inyectable, ofrezca LEN como régimen principal, ya que existen otros sitios anatómicos disponibles.
• Si el paciente prefiere la angioplastia con balón convencional (CAB), el médico debe considerar la realización de pruebas de imagen para diferenciar las áreas con y sin rellenos presentes.

Pacientes con implantes glúteos

Para pacientes con implantes en la zona glútea que deseen recibir PrEP inyectable:

• Administre LEN por vía abdominal, en la parte superior del muslo o en la parte posterior del brazo.
• Como alternativa, se puede realizar una exploración para identificar zonas adyacentes al implante que sean seguras para la inyección de CAB o LEN. Si la exploración no permite identificar una zona adecuada para la inyección, se recomienda la administración de LEN por vía abdominal o en la parte superior del muslo. Si, por cualquier motivo, se desea la inyección en los glúteos, se debe consultar con un profesional con experiencia en la palpación de implantes glúteos o considerar la realización de pruebas de imagen para identificar el contorno del implante.

En la segunda Visitar de inyección inicial

Realice una evaluación para la profilaxis postexposición (PEP) si han transcurrido 5 semanas o más desde la primera inyección. Es entonces cuando la protección de la vacuna anticoagulante ácida (CAB) comienza a disminuir.

En la Visitar de inyección de seguimiento

Realizar una evaluación para la profilaxis postexposición (PEP) si han transcurrido 10 semanas o más desde la última inyección.

Cuando hayan transcurrido entre 10 y 16 semanas desde la última inyección, este panel recomienda utilizar la toma de decisiones compartida para decidir si se debe iniciar la profilaxis postexposición (PEP), sopesando factores como el tiempo transcurrido desde la última inyección y la eficacia estimada, el riesgo de una posible exposición (a enfermedades), la tolerancia al riesgo del paciente y del profesional sanitario, y factores del paciente como la disposición o la capacidad para tomar pastillas.

• Las estimaciones de la Red de Ensayos de Prevención del VIH (HPTN, por sus siglas en inglés) sobre la eficacia del cabotegravir, basadas en el tiempo transcurrido desde cada dosis, son las siguientes:
  • 1-8 semanas: 98%
  • 9-10 semanas: 96%
  • 11-12 semanas: 94%
  • 13-14 semanas: 92%
  • 15-16 semanas: 90%

En qué se diferencia esta orientación; asesoramiento del prospecto del CAB

• El prospecto del medicamento CAB y otros materiales elaborados por el fabricante indican que las inyecciones de continuación de CAB deben administrarse 2 meses después de la última inyección, y que un paciente pierde el plazo para recibir la siguiente inyección una vez transcurridos 2 meses y 7 días.
• Las orientación; asesoramiento de este panel coinciden con las del prospecto, ya que, dependiendo del mes, 2 meses y 7 días pueden equivaler hasta a 10 semanas.
• Las orientación; asesoramiento de este panel difieren de las del prospecto, ya que proporcionan información para la toma de decisiones compartida sobre si iniciar o no la profilaxis postexposición (PEP) cuando han transcurrido entre 10 y 16 semanas desde la última inyección.

También puede ser necesario reiniciar la dosificación de CAB.

Puede ser necesario reiniciar el tratamiento con CAB (una inyección hoy y otra en 4 semanas), independientemente de si se prescribe o no la PEP. El prospecto de CAB proporciona esta orientación; asesoramiento sobre cuándo reiniciar el tratamiento, que se calcula en meses:

• Visitar para la segunda inyección de inicio: cuando hayan transcurrido dos o más meses desde la primera inyección.
• Visitar de inyección de seguimiento: cuando han transcurrido más de 3 meses desde la última inyección.

En las visitas de seguimiento de inyecciones

Realice una evaluación para la profilaxis postexposición (PEP) si han transcurrido más de 28 semanas desde la última inyección. Es entonces cuando la protección de la lenalidomida comienza a disminuir.

• También es necesario reiniciar el tratamiento con LEN (dos pastillas el día de la inyección y dos al día siguiente) si han transcurrido más de 28 semanas desde la última inyección de LEN y no se utilizó el tratamiento puente oral con LEN según las indicaciones.

Si un paciente que comienza la profilaxis preexposición (PrEP) con LAI o la reanuda después de una interrupción en la protección de la PrEP tiene una exposición (a enfermedades) de alto riesgo y es demasiado tarde para la profilaxis postexposición (PEP):

• Evaluar al paciente para detectar síntomas actuales o recientes de VIH agudo .
• Solicite la prueba de ARN del VIH y la prueba de antígeno/anticuerpo del VIH.
• Consulte a un médico especialista en VIH con experiencia para que le ayude a determinar el tratamiento adecuado y a elaborar un plan.

Este panel generalmente se inclina por proceder con la inyección de CAB o LEN PrEP mientras se espera el resultado del ARN del VIH, pero las decisiones deben tomarse caso por caso, particularmente si el paciente tiene síntomas agudo de VIH actuales o recientes.

Frases inteligentes:

• Registro de la atención al paciente con PrEP: .DPHLAIPrEP
• Herramientas educativas paciente con PrEP únicamente: .DPHPrEPEducation

SmartSet:

• Medicamentos LAI PrEP y solicitud de análisis de laboratorio : DPH AMB VIH LAI