Formularios de compensación para trabajadores

Encuentre los formularios que necesita para reclamos y aprobación de compensación laboral.

Human Resources

Documentos

Iniciativa de pago electrónico

Claimant Payment Preference Form

Opt out of electronic payments, or make changes to your payment preference.

Pre-designación de un médico

Pre-Designation of Physician form - English

Choose your own medical doctor for a work-related injury or illness. (Form in English)

Pre-Designation of Physician form - Spanish

Choose your own medical doctor for a work-related injury or illness. (Form in Spanish)

Acuerdo de asignación de trabajo

Temporary Transitional Work Assignment Agreement

Recursos

Formulario de kilometraje médico

Formulario de Gastos de Kilometraje Médico 2026

Para el kilometraje que se realice en 2026, la tarifa es de 72.5 centavos por milla. Utilice este formulario para solicitar su reembolso por kilometraje o viaje; para ello, envíe una copia completa al examinador de su reclamación.

Formulario de Gastos de Kilometraje Médico 2025

Para el kilometraje que se realice en 2025, la tarifa es de 70 centavos por milla. Utilice este formulario para solicitar su reembolso por kilometraje o viaje; para ello, envíe una copia completa a su examinador de reclamaciones.

Formulario de Gastos de Kilometraje Médico 2024

Para el kilometraje que se realice en 2024, la tarifa es de 67 centavos por milla. Utilice este formulario para solicitar su reembolso por kilometraje o viaje; para ello, envíe una copia completa a su examinador de reclamaciones.

Formulario de Gastos de Kilometraje Médico 2023

Para el kilometraje de 2023, la tarifa es de 65.5 centavos por milla. Utilice este formulario para solicitar su reembolso por kilometraje o viaje; para ello, envíe una copia completa al examinador de su reclamación.

Formularios de gastos de kilometraje médico previo

Localice los formularios de gastos de kilometraje médico a partir de 2022.

Formularios de reclamación de compensación laboral

Formulario de reclamación de compensación laboral (DWC 1)

Complete y envíe el formulario a EMPLEADORES para iniciar el proceso de reclamación de su empleado. Este formulario debe completarse y entregarse a EMPLEADORES dentro de un día hábil a partir de la lesión laboral o enfermedad profesional.

Informe del empleador sobre lesión o enfermedad ocupacional (Formulario 5020)

El empleador está obligado a presentar a cada empleado un informe completo de cada lesión o enfermedad ocupacional que ocasione pérdida de tiempo después de la fecha de la lesión o enfermedad o que requiera tratamiento médico más allá de los primeros auxilios.