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工人賠償表格

尋找工傷賠償索賠和批准所需的表格。

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電子支付倡議

Claimant Payment Preference Form

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預先指定醫生

Pre-Designation of Physician form - English

Choose your own medical doctor for a work-related injury or illness. (Form in English)

Pre-Designation of Physician form - Spanish

Choose your own medical doctor for a work-related injury or illness. (Form in Spanish)

工作指派協議

Temporary Transitional Work Assignment Agreement

資源

醫療里程表

2026年醫療哩程費用報銷表
2026 年產生的里程費用，以每英里 72.5 美分計算。請使用此表格申請里程或差旅報銷，填寫完畢後請將副本發送給您的理賠審核員。
2025年醫療哩程費用報銷表
2025年產生的里程費用，以每英里70美分計算。請使用此表格申請里程或差旅報銷，填寫完畢後請將副本發送給您的理賠審核員。
2024年醫療哩程費用報銷表
2024 年產生的里程費用，以每英里 67 美分計算。請使用此表格申請里程或差旅報銷，填寫完畢後請將副本發送給您的理賠審核員。
2023年醫療哩程費用報銷表
2023 年產生的里程費用，以每英里 65.5 美分計算。請使用此表格申請里程或差旅報銷，填寫完畢後請將副本發送給您的理賠審核員。
既往醫療里程費用報銷單
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