Biểu mẫu bồi thường cho người lao động

Tìm các biểu mẫu bạn cần để yêu cầu bồi thường và phê duyệt bồi thường của người lao động.

Human Resources

Tài liệu

Sáng kiến thanh toán điện tử

Claimant Payment Preference Form

Opt out of electronic payments, or make changes to your payment preference.

Chỉ định trước bác sĩ

Pre-Designation of Physician form - English

Choose your own medical doctor for a work-related injury or illness. (Form in English)

Pre-Designation of physician form - Spanish

Choose your own medical doctor for a work-related injury or illness. (Form in Spanish)

Thỏa thuận phân công công việc

Temporary Transitional Work Assignment Agreement

Tài nguyên

Mẫu đơn xin trợ cấp y tế theo quãng đường di chuyển

Mẫu đơn chi phí đi lại khám chữa bệnh năm 2026

Đối với quãng đường di chuyển phát sinh trong năm 2026, mức phí là 72,5 cent/dặm. Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hoàn trả chi phí đi lại hoặc tiền xăng xe bằng cách gửi bản đã điền đầy đủ thông tin cho người phụ trách giải quyết khiếu nại của bạn.

Mẫu đơn chi phí đi lại khám chữa bệnh năm 2025

Đối với quãng đường di chuyển phát sinh trong năm 2025, mức phí là 70 xu mỗi dặm. Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hoàn trả chi phí đi lại hoặc tiền xăng xe bằng cách gửi bản đã điền đầy đủ cho người phụ trách giải quyết khiếu nại của bạn.

Mẫu đơn chi phí đi lại khám chữa bệnh năm 2024

Đối với quãng đường di chuyển phát sinh trong năm 2024, mức phí là 67 cent/dặm. Hãy sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hoàn trả chi phí đi lại hoặc tiền xăng xe bằng cách gửi bản đã điền đầy đủ thông tin cho người phụ trách giải quyết khiếu nại của bạn.

Mẫu đơn chi phí đi lại khám chữa bệnh năm 2023

Đối với quãng đường di chuyển phát sinh trong năm 2023, mức phí là 65,5 cent/dặm. Hãy sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hoàn trả chi phí đi lại hoặc tiền xăng xe bằng cách gửi bản đã điền đầy đủ thông tin cho người phụ trách giải quyết khiếu nại của bạn.

Mẫu đơn chi phí đi lại khám chữa bệnh trước đó

Tìm các mẫu đơn chi phí đi lại y tế bắt đầu từ năm 2022.

Biểu mẫu yêu cầu bồi thường của người lao động

Mẫu đơn yêu cầu bồi thường của người lao động (DWC 1)

Điền đầy đủ và gửi mẫu đơn này cho CHỦ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG để bắt đầu quy trình yêu cầu bồi thường cho nhân viên của bạn. Mẫu đơn này phải được điền đầy đủ và gửi cho CHỦ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG trong vòng 1 ngày làm việc kể từ khi xảy ra thương tích hoặc bệnh nghề nghiệp liên quan đến công việc.

Báo cáo của người sử dụng lao động về thương tích hoặc bệnh nghề nghiệp (Mẫu 5020)

Người sử dụng lao động phải nộp báo cáo đầy đủ về mọi thương tích hoặc bệnh tật nghề nghiệp cho mỗi nhân viên dẫn đến mất thời gian làm việc sau ngày bị thương hoặc bệnh tật hoặc cần điều trị y tế vượt quá sơ cứu.