報告

舊金山市和縣利用率審查計劃

Human Resources

概述

舊金山市及縣（CCSF）是一家獲準自行承擔工傷賠償責任的公共機構。疾病和工傷索賠主要由其人力資源部工傷賠償部門（WCD）的自主管理項目處理。約20%的索賠由簽約的第三方管理機構處理，目前為Intercare。

自2004年1月1日起，所有理賠管理機構均須建立並執行醫療使用審查流程。本文件取代先前提交的任何舊金山城市學院（CCSF）醫療利用審查計劃，該計劃副本已作為正式醫療利用審查機構計劃的附件，提交至加州工傷賠償部門。

利用審查組織（URO）

CCSF與Allied Managed Care, Inc.簽訂合同，委託其進行醫療利用審查專案。除非獲得理賠審核員批准或透過「快速通道」預授權專案獲得預先授權，否則醫療授權申請必須及時提交給醫療利用審查辦公室（URO）進行審查，以確定其醫療必要性。

CCSF 計畫的醫療主任由簽約的 URO 提供，並持有加州執業執照。

醫療主任是：

艾倫·E·蘭德爾，醫學博士
加州醫療執照：# G27961
聯合管理式醫療的醫療總監
郵政信箱 269120
加州薩克拉門托市，郵編 95826-9120
電話：916.563.1911 轉 336

CCSF醫療服務提供者網路（CCSF MPN）

CCSF 擁有經批准的醫療服務提供者網路（MPN 識別號 #1258），可為常見的工傷和職業病提供治療。

「快速通道」預授權程序和治療指南

CCSF 制定了一項「快速通道」計劃，旨在簡化利用審查流程，加快索賠審查流程，並促進為受傷工人提供高品質的醫療服務，以便最大限度地改善其健康狀況，並在醫學上認為合適時盡快重返工作崗位或恢復到受傷前的狀態。

這項快速通道計畫旨在為舊金山市和縣的職業健康診所及其主治醫生提供快速醫療服務，無需經過正式的授權申請 (RFA) 流程。所述服務在受傷之日起 180 天內，對已批准的索賠進行預先授權，且只要治療符合 MTUS、ODG 和循證醫學指南，則無需接受使用審查。參與的醫療機構已證明其在治療受傷員工時始終遵循循證指南。

“快速通道”限制：

快速通道計畫適用於所有已核准的舊金山城市學院 (CCSF) 工傷賠償申請，有效期為自受傷之日起的180天。在做出賠償決定之前，延遲提交的申請將限制醫療費用上限為10,000美元。在最初180天內獲得批准的延遲申請將繼續享受快速通道計畫。

計畫參與者：

  • 聖法蘭西斯職業健康診所；
  • 加州太平洋醫療中心職業健康診所；
  • 凱撒醫療集團在職職業健康診所（全部）；
  • 舊金山機場診所；
  • Job Care/索諾拉地區醫療中心；
  • Concentra 診所：布倫特伍德、吉爾羅伊、米爾皮塔斯、聖羅莎、波特雷羅山、舊金山市中心（加州街）、南舊金山
  • 史丹佛醫療保健中心，三谷，都柏林
  • Work Health Solutions，羅斯維爾和
  • CCSF MPN 骨科、手外科和足病專科醫生，已收到上述任何診所醫生的轉診。

課程要求：

此快速通道計畫為透過指定 CCSF MPN 診所提供醫療服務的初級治療醫生，以及他們轉診的 CCSF MPN 骨科、手外科和足病專家提供預先授權，以便他們無需事先獲得理賠管理員的批准即可提供快速醫療服務。 CCSF WCD 選擇這些醫療機構是因為他們在治療受傷員工的過程中始終遵循實證指南。如果治療符合以下要求，則無需正式提交授權申請 (RFA)：

  1. 治療必須具有醫學上的必要性，並符合工傷賠償部門的醫療治療利用計劃（MTUS）或其他基於科學的醫學證據，且在醫學上適用於與工作相關的傷害。
  2. 所有治療都必須記錄在《醫生首次損傷報告》中，並按照主治醫生報告指南（CCR 9785）以 PR-2 格式定期報告。
  3. 為了幫助追蹤根據該計劃提供的醫療服務，參與的醫療服務提供者被要求在 PR-2 表格上填寫以下文字：「根據與 CCSF 的快速通道協議，此治療已獲得預先授權」。
  4. 服務費用將以相應的官方醫療費用表費率支付，扣除透過自願加入優選醫療機構獲得的折扣，或按勞動法第 5307.11 條規定的約定費率支付。
  5. 預先授權的治療方案包含在以下列出的快速通道治療指南中。
  6. 與快速通道計劃不符的治療方案將接受事後審查。

「快速通道」預授權治療指引：

以下符合專案要求的服務已獲得預先授權。

物理醫學與復健

  • 最多可進行 12 次物理治療或職能治療。如果能夠清楚記錄功能改善（例如，症狀減輕、功能增強並重返工作崗位和/或工作限制減少），並且制定了積極的治療計劃（有氧運動、特定的拉伸和力量訓練），則可額外批准 6 次治療，總計最多 18 次。
  • 術後物理治療應符合 MTUS 術後物理醫學指引。
  • 除手肘、踝部或腕隧道症候群外，身體其他部位最多可接受 12 次脊椎矯正治療。如果能夠清楚記錄功能隨時間推移而改善的情況（例如，症狀減輕、功能增強並重返工作崗位和/或工作限制減少、日常生活活動能力改善），則可額外獲得 6 次治療，總計最多 18 次。
  • 針灸治療最多可進行 6 次。如果一段時間內有明確的證據表明功能有所改善（例如，症狀減輕、功能增強並能重返工作崗位和/或減少工作限制、日常生活活動能力改善），則可額外批准 6 次治療，總共最多 12 次。
  • 轉診至 MPN 內的二級醫療服務提供者進行一次性諮詢，包括：疼痛管理評估、骨科手術諮詢、皮膚科諮詢等。

注射：

  • 內上髁和外上髁－根據指引進行一次注射
  • 如果第一種皮質類固醇或類似注射對患者有幫助，則最多可批准使用兩種此類注射。
    • 觸發點
    • 肩鎖關節與肩峰下關節
    • 德奎爾萬氏
    • 腕隧道症候群
    • 扳機指
    • 膝蓋
    • 治療神經根病變（已證實為皮節疼痛）時，保守治療 30 天無效後，可進行注射治療。

診斷測試：

  • 嚴重創傷後，若出現進行性神經功能缺損，或保守治療30天後功能未改善，則需進行初始MRI（增強或非增強）及/或CT掃描。
  • 肌電圖/神經傳導速度檢查顯示神經功能缺損，身體檢查或保守治療30天後仍有神經功能缺損或功能未改善，且神經功能缺損已被證實。
  • 用於檢查外傷或疑似骨折、骨關節損傷的X光片
  • 骨骼掃描以排除X光平片陰性後的骨折。
  • 術前常規檢查，包括心臟檢查－常規心電圖、常規心臟實驗室檢查、負荷超音波心動圖，如有醫學指徵，可進行超音波/動態心電圖監測/Zio 監測。

門診手術

  • 保守治療失敗後的所有門診膝關節和肩關節鏡手術。
  • 所有腕隧道手術（開放式），若肌電圖檢查結果呈陽性，且患者對30天的保守治療無反應，則需進行手術治療。
  • 腹股溝疝氣修補術

心理治療/疼痛管理

  • 一次轉介給心理學家，以確定是否符合賠償條件和/或提供建議的治療方案
  • 認知行為療法，最多6次療程
  • 根據 PTP 記錄的需求，對疼痛管理進行初步評估

耐用醫療器材（DME）

  • 所有醫療必需的耐用醫療設備，最高報銷金額為 250 美元。
  • 例如：吊帶、拐杖、簡易支架、繃帶、夾板、手杖等。
  • 經皮神經刺激器 (TNS) 可進行 30 天試用，但用於治療腰痛的情況除外，根據 MTUS 指南，不建議將 TNS 用於治療腰痛。
  • TNS購買：需由物理治療師或PTP提供改善證明；成功完成30天試用期後，請聯絡理賠員取得購買授權。
  • DME耗材，例如電極。電池續航力長達6個月。
  • 持續被動運動 (CPM) 設備可用於膝關節術後護理，療程最長可達 21 天。
  • 術後護理用冷凍療法（無加壓）設備租賃，為期一周

處方藥及管制藥品

為降低藥物過量、成癮和/或濫用風險，並根據加州城市學院 (CCSF) 與 CCSF 醫療服務網絡 (MPN) 提供者之間的諒解備忘錄，CCSF 期望其提供者遵守加州醫療服務利用表 (MTUS) 和加州工傷賠償部門行政主管採納的慢性疼痛醫療指南。 CCSF 依賴其提供者遵循加州醫療服務利用表 (MTUS) 中規定的指導原則。該指導原則包括根據加州議會第 1124 號法案製定的處方集以及以下現行法規：

加州醫療技術使用系統 (MTUS) 和慢性疼痛指南： http://www.dir.ca.gov/dwc/MTUS/MTUS_RegulationsGuidelines.html

治癒指南： https://cures.doj.ca.gov

以下藥物需事先獲得授權：

  • 肌肉鬆弛劑，用量不得超過30天。
  • 麻醉藥品/鴉片類藥物（諾可、維可丁、氫可酮、羥考酮、Percocet、Percodan）不超過30天

理賠審查員權限

如果所申請的服務符合本文件中的內部審查指南，理賠審核員可以無需正式審查即可批准授權申請 (RFA)。所有審查，包括快速審查，均應在《加州勞工法》第 4610 條和《加州法規》第 9792.9 條規定的時限內完成，並將結果告知申請醫生。

必須及時將批准通知告知申請醫生，可透過簽署授權申請表和/或發送批准函（附件 A）的方式進行。

審核員可參考以下內部審查指南，及時批准透過授權申請提出的合理治療請求，或及時將其發送至簽約的醫療利用審查機構，以提供醫療利用審查服務。如果所要求的治療似乎超出內部審查指南的範圍，但理賠員認為所要求的服務可能符合員工和舊金山城市學院 (CCSF) 的最佳利益，則理賠員應向 CCSF 職業健康護理師或其主管尋求指導意見。

例如：醫生要求進行磁振造影/掃描，這可能不符合州醫療治療利用計劃的規定，但可能有助於消除員工對其重返工作崗位能力的擔憂，並使索賠朝著更快解決的方向發展，而不是拖延決定並將其推向獨立醫療審查。

除非符合以下條件，否則理賠審核員不得拒絕任何 RFA：

  1. 所請求的治療由同一位醫生提出，並且在過去 12 個月內已被 URO 審查並拒絕，並且沒有任何文件記錄表明 URO 決定所依據的事實發生了實質性變化，使得所請求的治療變得合適。
  2. 根據《勞動法》第 4062 條，對於所建議治療的疾病或傷害的賠償資格存在爭議。

內部審查指南：

對於已接受的身體部位，理賠審核員可以無需經過正式的使用審查即可批准以下情況：

藥物

  • 非類固醇類抗發炎止痛藥（NSAIDs）
  • 抗憂鬱藥物用於治療神經根性或神經源性疼痛
  • 用於治療神經根性或神經源性疼痛的抗驚厥藥
  • 短效型阿片類藥物，自手術或術後用量不得超過30天。
  • 肌肉鬆弛劑，用量不得超過術後或手術後30天的用量。
  • 抗生素
  • 對於已批准的心臟病和高血壓索賠，以及已確定的未來醫療保健獎勵，心臟病或高血壓藥物，每 30 天最高可達 1000 美元。

物理醫學與復健

  • 如果能提供清晰的功能改善記錄（例如，症狀減輕、功能增強並能重返工作崗位和/或工作限制減少），並製定積極的治療計劃（有氧運動、特定的伸展和肌力訓練），則可進行最多 24 次的物理或職業治療。對於術後索賠，如果能提供清晰的功能改善記錄，並製定積極的治療計劃（作為外科醫生術後計劃的一部分），審核員也可批准額外最多 24 次的術後物理治療。
  • 最初最多接受 12 次脊椎矯正治療 - 如果隨著時間的推移有明確的功能改善記錄（例如，症狀減輕、功能增強並重返工作崗位和/或減少工作限制、日常生活活動能力 [ADL] 改善），則最多接受 24 次治療。
  • 最初最多可進行 12 次針灸治療——如果隨著時間的推移有明確的功能改善記錄（例如，症狀減輕、功能增強（可重返工作崗位和/或減少工作限制）、日常生活活動能力改善），則最多可進行 24 次針灸治療。

診斷測試

  • 首次 MRI 掃描（在 MTUS 針對特定病情建議的時間範圍內。例如：對於單純性腰痛，腰椎 MRI 檢查應在 4 週後進行）；
  • 在索賠有效期內，根據 CCSF 醫療服務提供者網路內的醫生的建議，逐案進行後續 MRI 掃描；
  • 嚴重創傷後進行 CT 檢查，出現進行性神經功能缺損，或經過 3-4 週的保守治療後功能沒有改善或即將進行手術，則可能需要局部注射；
  • 肌電圖/神經傳導速度檢查發現神經功能缺損，或經保守治療 6 週後未發現神經功能缺損；
  • X光檢查用於診斷外傷或疑似骨折、骨關節損傷。

耐用醫療設備

  • 「快速通道」指南中列出的耐用醫療設備（DME）；
  • 助聽器，包括保險和更換計劃；
  • 其他經批准的DME（例如電極、電池、電線）的DME耗材最多可使用6個月。

例外情況（必鬚髮送給 URO）：

  • 脊椎卸載裝置，例如矯形氣動裝置；
  • 連續被動運動機器
  • 牽引設備
  • 屈伸裝置
  • 床
  • 電動行動裝置
  • 無需3個月試用期，也無需物理治療師或PTP提供使用後改善情況的證明，即可購買經皮神經刺激器（TNS）。
  • 所有超過 2500 美元的設備；所有超過 1000 美元的非動力耐用醫療設備

手術和注射

  • 腕隧道或尺神經鬆解術，神經傳導速度（NCV）檢查結果顯示中度至重度異常
  • 疝氣修補術－僅限初次手術
  • 移位性骨折手術
  • 因MRI檢查證實肩袖撕裂而行肩袖修補手術
  • 門診膝關節手術（前十字韌帶重建、內側半月板修復），MRI 檢查結果顯示部分或完全撕裂。
  • 非脊椎硬體移除
  • 皮質類固醇注射（非脊椎注射），每年在同一部位或解剖區域最多注射 2 次。
  • 對於 MRI 顯示神經根受壓迫且身體檢查顯示神經功能缺損或出現神經根症狀的患者，可進行硬膜外類固醇注射（如無功能改善記錄，例如症狀減輕、重返工作崗位和/或工作限制減少、日常生活活動能力改善，則最多只能注射一次；如果之前註射成功但症狀復發或惡化，則最多可重複注射 3 次）。
  • 已批准手術的術前檢查和測試

心理服務

  • 心理諮詢，包括認知行為療法，以工作為基礎，最多可進行 6 次，適用於提供者有文件證明存在延遲康復風險的情況。

    例如：有兩種或兩種以上嚴重合併症的索賠、多次索賠史、大量使用或濫用鴉片類藥物、雇主糾紛、先前心理診斷。

癌症治療

  • 癌症治療應符合經認證的腫瘤科醫師或癌症診斷治療專家建議的方案；
  • 適用於突破性癌症疼痛的藥物，符合 MTUS 疼痛指南。
  • 經腫瘤專家或癌症診斷治療專家的推薦和建議，進行必要的諮詢、診斷檢查、PET掃描和實驗室檢查；以確認、排除和追蹤診斷及其進展/消退。

例外情況（必須與主管討論並獲得其批准，並諮詢職業護理顧問以討論是否批准或提交給 URO）：

  • 實驗性癌症藥物，通常不被腫瘤專家或認證專家推薦，或每月費用超過 3000 美元的藥物。
  • 在加州以外接受住院治療
  • 被認為是實驗性的或不被腫瘤專家或專家普遍推薦的癌症治療方法

對於其他任何看似適合該傷害的服務，檢查員可以與他的主管討論，或諮詢舊金山城市學院醫療護士顧問，以確定該治療是否可以在未經正式審查的情況下獲得批准。

所有其他治療申請應發送至簽約的醫療利用審查機構。