INFORME

Plan de revisión de utilización de la ciudad y el condado de San Francisco

Human Resources

Descripción general

La Ciudad y Condado de San Francisco (CCSF) es una entidad pública autoasegurada para la compensación laboral. Las reclamaciones por enfermedad y lesión se gestionan principalmente a través de su programa autoadministrado en la División de Compensación Laboral (WCD) del Departamento de Recursos Humanos. Aproximadamente el 20% de las reclamaciones son gestionadas por un administrador externo contratado, actualmente Intercare.

A partir del 1 de enero de 2004, todos los administradores de reclamaciones deben establecer y administrar un proceso de revisión de la utilización de los tratamientos médicos. Este documento sustituye cualquier Plan de Revisión de la Utilización presentado previamente para CCSF, cuya copia se ha presentado ante la División de Compensación Laboral del Estado de California como anexo al Plan formal de la Organización de Revisión de la Utilización, presentado por la Organización de Revisión de la Utilización contratada.

Organización de Revisión de Utilización (URO)

CCSF tiene contrato con Allied Managed Care, Inc. para su Programa de Revisión de Utilización. Las solicitudes de autorización para tratamiento médico deben enviarse oportunamente a la URO para su revisión y determinación de necesidad médica, a menos que sean aprobadas por el examinador de reclamaciones o preautorizadas mediante el programa de preautorización "Fast Track".

El Director Médico del Programa CCSF es un URO contratado y tiene licencia para ejercer en California.

El Director Médico es:

Dr. Alan E. Randle
Licencia médica de California: n.° G27961
Director médico de Allied Managed Care
Apartado postal 269120
Sacramento, CA 95826-9120
Teléfono: 916.563.1911 x 336

Red de proveedores médicos del CCSF (MPN del CCSF)

CCSF mantiene una red de proveedores médicos aprobada (Identificación de MPN n.° 1258) para brindar tratamiento para lesiones y enfermedades comunes relacionadas con el trabajo.

Procedimientos de preautorización de “vía rápida” y pautas de tratamiento

CCSF desarrolló un Programa de “Vía Rápida” para agilizar el proceso de Revisión de Utilización, acelerar el proceso de revisión de reclamos y facilitar la prestación de tratamiento médico de calidad para el trabajador lesionado con el fin de alcanzar la Máxima Mejoría Médica y regresar al trabajo o a un estado previo a la lesión tan pronto como sea médicamente indicado.

Este Programa de Vía Rápida está diseñado para que las clínicas de Salud Ocupacional de la Ciudad y el Condado de San Francisco y sus médicos de cabecera brinden atención médica acelerada sin pasar por el proceso formal de solicitud de autorización (RFA). Los servicios descritos están preautorizados para las reclamaciones aceptadas durante los primeros 180 días a partir de la fecha de la lesión y no están sujetos a la Revisión de Utilización, siempre que el tratamiento se ajuste al MTUS, la ODG y las pautas médicas basadas en la evidencia. Los proveedores participantes han demostrado un cumplimiento constante de las pautas basadas en la evidencia en el tratamiento de sus empleados lesionados.

Límites de “Vía Rápida”:

El Programa de Vía Rápida aplica a todas las reclamaciones de Compensación Laboral del CCSF aceptadas durante los primeros 180 días a partir de la fecha de la lesión. Las reclamaciones retrasadas están sujetas a un límite de $10,000 en tratamiento médico hasta que se tome una decisión. Las reclamaciones retrasadas que se acepten durante los primeros 180 días seguirán siendo elegibles para la Vía Rápida.

Participantes del programa:

  • Clínicas de Salud Ocupacional de San Francisco;
  • Clínica de Salud Ocupacional del Centro Médico California Pacific;
  • Clínicas de salud ocupacional en el trabajo de Kaiser (todas);
  • Clínica del Aeropuerto de San Francisco;
  • Job Care/Centro Médico Regional Sonora;
  • Clínicas Concentra: Brentwood, Gilroy, Milpitas, Santa Rosa, Potrero Hill, Centro de San Francisco (California St.), Sur de San Francisco
  • Stanford Health Care, Tri-Valley, Dublín
  • Soluciones de salud laboral, Roseville y
  • Proveedores de MPN de CCSF que se especializan en ortopedia, cirugía de mano y podología que han recibido referencias de cualquiera de los proveedores clínicos mencionados anteriormente.

Requisitos del programa:

Este Programa de Vía Rápida otorga autorización previa a los médicos de cabecera que prestan atención en clínicas específicas de la Red de Práctica Médica (MPN) del CCSF y a los especialistas de la MPN del CCSF en Ortopedia, Cirugía de Mano y Podología a quienes remiten para que brinden atención médica urgente sin necesidad de aprobación previa del administrador de reclamaciones. El Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Humanos (WCD) del CCSF ha seleccionado a estos proveedores porque han demostrado un cumplimiento constante de las directrices basadas en la evidencia en el tratamiento de empleados lesionados. No se requiere una Solicitud de Autorización (RFA) formal cuando el tratamiento cumple con los siguientes requisitos:

  1. El tratamiento debe ser médicamente necesario y coherente con el Programa de Utilización de Tratamiento Médico (MTUS) de la División de Compensación de Trabajadores u otra evidencia médica con base científica y ser médicamente apropiado para la lesión relacionada con el trabajo.
  2. Todo tratamiento debe documentarse en el Primer Informe de Lesiones del Médico y en los informes regulares en formato PR-2 según las pautas de informes del Médico Tratante Primario (CCR 9785).
  3. Para ayudar en el seguimiento de los servicios de tratamiento médico brindados bajo este programa, se solicita a los proveedores participantes que incluyan el siguiente texto en el PR-2: “Según el acuerdo de vía rápida con CCSF, este tratamiento está preautorizado”.
  4. Los servicios se pagarán según las tarifas oficiales de honorarios médicos correspondientes, menos cualquier descuento mediante su participación voluntaria en una Organización de Proveedores Preferidos o según las tarifas acordadas según la sección 5307.11 del Código Laboral.
  5. El tratamiento preautorizado está incluido en las Pautas de Tratamiento Acelerado que se enumeran a continuación.
  6. Los tratamientos proporcionados que sean incompatibles con el Programa de Vía Rápida estarán sujetos a revisión retrospectiva.

Directrices para el tratamiento de preautorización de “vía rápida”:

Los siguientes servicios que cumplen con los requisitos del programa están preautorizados.

Medicina Física y Rehabilitación

  • Fisioterapia u terapia ocupacional hasta 12 visitas. Si existe una clara documentación de mejoría funcional (p. ej., disminución de los síntomas, aumento de la función con el retorno al trabajo o reducción de las restricciones laborales) y un plan de terapia activa (ejercicio aeróbico, estiramientos y fortalecimiento específicos), se consideran aprobadas 6 visitas adicionales, hasta un total de 18 visitas.
  • Fisioterapia postoperatoria consistente con las Pautas de Medicina Física Postoperatoria del MTUS.
  • Tratamiento quiropráctico de hasta 12 visitas para todas las partes del cuerpo, excepto codo, tobillo o síndrome del túnel carpiano. Si se demuestra una clara mejoría funcional con el tiempo (p. ej., disminución de los síntomas, aumento de la función con el retorno al trabajo o disminución de las restricciones laborales, mejora en las actividades de la vida diaria), se consideran aprobadas 6 visitas adicionales, hasta un total de 18 visitas.
  • Acupuntura hasta por 6 visitas. Si se documenta claramente una mejoría funcional con el tiempo (p. ej., disminución de los síntomas, aumento de la función con el retorno al trabajo o disminución de las restricciones laborales, mejora de las actividades de la vida diaria), se consideran aprobadas 6 visitas adicionales, hasta un total de 12 visitas.
  • Derivación a proveedores secundarios en la MPN para una consulta única que incluye: evaluación del manejo del dolor, consulta de cirugía ortopédica, consulta de dermatología, etc.

Inyecciones:

  • Epicóndilo medial y lateral: una inyección según las pautas
  • Se aprueban hasta 2 de las siguientes inyecciones de corticosteroides o similares si la primera fue útil para el paciente.
    • Punto gatillo
    • Acromioclavicular y subacromial
    • De'Quervain
    • Túnel carpiano
    • Dedo en gatillo
    • Rodilla
    • En el tratamiento de la radiculopatía (dolor dermatómico demostrado), se pueden realizar inyecciones después de 30 días de que el tratamiento conservador haya fallado.

Pruebas de diagnóstico:

  • Resonancias magnéticas iniciales con o sin contraste y/o tomografías computarizadas después de un traumatismo mayor, con déficits neurológicos progresivos documentados, o después (30 días) de atención conservadora sin mejoría funcional.
  • EMG/NCV con déficit neurológico documentado en el examen o después de 30 días de atención conservadora con déficit neurológico documentado o sin función mejorada
  • Radiografías por traumatismo o sospecha de fractura, lesión osteoarticular
  • Gammagrafía ósea para descartar fractura tras radiografía simple negativa
  • Pruebas preoperatorias de rutina, incluidas pruebas cardíacas: ECG de rutina, análisis de laboratorio cardíacos de rutina, ecocardiograma de esfuerzo, con ultrasonido/monitor Holter/paquete Zio, si está indicado médicamente.

Cirugía ambulatoria

  • Todas las artroscopias ambulatorias de rodilla y hombro después del fracaso del tratamiento conservador.
  • Todas las cirugías del túnel carpiano (abiertas) donde el estudio EMG es positivo y el paciente no ha respondido a 30 días de tratamiento conservador.
  • Reparación de hernia inguinal

Tratamiento psicológico / Manejo del dolor

  • Derivación única a un psicólogo para determinar la compensación y/o proporcionar un plan de tratamiento recomendado
  • Terapia cognitivo conductual, hasta 6 visitas
  • Evaluación inicial para el manejo del dolor según la necesidad documentada por el PTP

Equipo médico duradero (EMD)

  • Todo equipo médico duradero con indicación médica hasta $250.00
  • Ejemplo: cabestrillos, muletas, aparatos ortopédicos simples, vendajes, férulas, bastones, etc.
  • Unidades de estimuladores nerviosos transcutáneos (TNS) aprobadas para una prueba de 30 días, a menos que sea para el dolor lumbar, lo cual no se recomienda según el MTUS.
  • Compra de TNS: Documentación de mejora por parte del fisioterapeuta o PTP; Contactar al ajustador para obtener la autorización de compra después de una prueba exitosa de 30 días
  • Suministros DME como electrodos. Baterías con una duración de hasta 6 meses.
  • Máquinas CPM (movimiento pasivo continuo) para el cuidado postoperatorio de la rodilla hasta por 21 días
  • Alquiler de crioterapia (sin compresión) por una semana para cuidados postoperatorios

Medicamentos recetados y sustancias controladas

Para mitigar los riesgos de sobredosis, adicción o desviación, y de conformidad con el Memorando de Entendimiento entre CCSF y los proveedores de la Red de Proveedores Médicos (MPN) de CCSF, CCSF espera que sus proveedores cumplan con las directrices establecidas en el Programa de Utilización de Tratamiento Médico de California (MTUS) y las Directrices para el Tratamiento Médico del Dolor Crónico, adoptadas por el Director Administrativo de la División de Compensación Laboral de California. CCSF confía en que sus proveedores adopten las directrices establecidas en el Programa de Utilización de Tratamiento Médico de California (MTUS), adoptadas por el Director Administrativo de la División de Compensación Laboral de California. Estas directrices incluyen el formulario adoptado de conformidad con el Proyecto de Ley 1124 de la Asamblea y las siguientes regulaciones vigentes:

Pautas estatales sobre MTUS y dolor crónico: http://www.dir.ca.gov/dwc/MTUS/MTUS_RegulationsGuidelines.html

Pautas de Cures: https://cures.doj.ca.gov

Los siguientes medicamentos están preautorizados:

  • Relajantes musculares, no exceder el suministro de 30 días
  • Narcóticos/opiáceos (Norco, Vicodin, hidrocodona, oxicodona, Percocet, Percodan) no deben exceder los 30 días

Autoridad examinadora de reclamaciones

El examinador de reclamaciones podrá aprobar una Solicitud de Autorización (RFA) sin revisión formal si los servicios solicitados cumplen con las Directrices de Revisión Interna de este documento. Todas las revisiones, incluidas las aceleradas, deberán completarse y comunicarse al médico solicitante dentro de los plazos establecidos en el artículo 4610 del Código Laboral y el artículo 9792.9 del Código de Regulaciones de California.

Las aprobaciones deben comunicarse oportunamente al médico solicitante ya sea firmando el formulario de Solicitud de Autorización y/o enviando una carta de aprobación (Anexo A).

El examinador puede consultar las Pautas de Revisión Interna que se indican a continuación para aprobar oportunamente el tratamiento debidamente solicitado mediante una Solicitud de Autorización, o bien, enviarla oportunamente a la Organización de Revisión de Utilización contratada para prestar servicios de revisión de utilización. En situaciones en las que el tratamiento solicitado parezca estar fuera de las Pautas de Revisión Interna, pero el ajustador considere que los servicios solicitados probablemente sean lo mejor para el empleado y el CCSF, deberá solicitar la opinión del Enfermero de Salud Ocupacional del CCSF o de su supervisor para obtener orientación.

Ejemplo: una solicitud de un médico para una imagen o exploración por resonancia magnética, que puede no estar justificada según el Programa de Utilización de Tratamiento Médico del estado, pero que puede servir para resolver las mayores inquietudes de un empleado sobre su capacidad para regresar al trabajo y hacer que el reclamo avance hacia una resolución más rápida en lugar de retrasar la decisión y empujarla hacia una Revisión Médica Independiente.

Un examinador de reclamaciones no puede denegar ninguna RFA a menos que:

  1. El tratamiento solicitado proviene del mismo médico y ha sido revisado y rechazado previamente por la URO dentro de los últimos 12 meses, y no hay documentación de un cambio en los hechos materiales que fundamentan la decisión de la UR que haría que el tratamiento solicitado sea apropiado.
  2. La compensación por la lesión o el tratamiento de la condición para la cual se recomienda el tratamiento se disputa de conformidad con la sección 4062 del Código Laboral.

Pautas de revisión interna:

Los examinadores de reclamaciones pueden aprobar lo siguiente sin tener que pasar por una revisión de utilización formal para las partes del cuerpo aceptadas:

Medicamentos

  • Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
  • Antidepresivos para el dolor radicular o neurogénico
  • Anticonvulsivos para el dolor radicular o neurogénico
  • Opiáceos de acción corta, que no deben exceder el suministro de 30 días desde el DOI o la cirugía
  • Relajantes musculares, no exceder el suministro de 30 días desde el DOI o cirugía
  • Antibióticos
  • Medicamentos para el corazón o la hipertensión para reclamos aceptados de corazón e hipertensión con premio establecido para atención médica futura, hasta $1000 por período de 30 días.

Medicina Física y Rehabilitación

  • Fisioterapia u terapia ocupacional hasta por 24 visitas si se documenta claramente la mejoría funcional (p. ej., disminución de los síntomas, aumento de la función con el retorno al trabajo o reducción de las restricciones laborales) y un plan de terapia activa (ejercicio aeróbico, estiramientos específicos y ejercicios de fortalecimiento). En las reclamaciones posoperatorias, el examinador también puede aprobar hasta 24 visitas adicionales de fisioterapia posoperatoria con documentación clara de la mejoría funcional y un plan de terapia activa como parte del plan posoperatorio del cirujano.
  • Tratamiento quiropráctico de hasta 12 visitas inicialmente - hasta 24 visitas si hay una documentación clara de mejoría funcional con el tiempo (por ejemplo, disminución de los síntomas, aumento de la función con RTW y/o disminución de las restricciones laborales, mejora de las actividades de la vida diaria [AVD])
  • Acupuntura por hasta 12 visitas inicialmente – hasta 24 visitas si hay documentación clara de mejoría funcional con el tiempo (por ejemplo, disminución de los síntomas, aumento de la función con RTW y/o disminución de las restricciones laborales, mejora de las AVD)

Pruebas de diagnóstico

  • Resonancia magnética inicial (dentro de los plazos recomendados por MTUS para la afección específica. Ejemplo: más de 4 semanas para resonancia magnética de columna vertebral LS para dolor lumbar sin complicaciones);
  • Resonancias magnéticas de seguimiento durante la vigencia del reclamo según lo recomendado por los médicos dentro de la red de proveedores médicos del CCSF caso por caso;
  • TC después de un traumatismo mayor, déficits neurológicos progresivos documentados o después de 3-4 semanas de atención conservadora sin mejoría funcional o cirugía inminente, es probable que se requiera una inyección local;
  • EMG/Velocidad de conducción nerviosa con déficit neurológico documentado en el examen o después de 6 semanas de atención conservadora sin déficit neurológico documentado;
  • Radiografías por traumatismo o sospecha de fractura, lesión osteoarticular.

Equipo médico duradero

  • Equipo médico duradero (EMD) según lo enumerado en las pautas de “Vía rápida”;
  • Audífonos, incluidos programas de seguros y reemplazo;
  • Suministros de DME para otros DME aprobados (por ejemplo, electrodos, baterías, cables) hasta 6 meses.

Excepciones (que deben enviarse a la URO):

  • Dispositivos de descarga espinal como dispositivos neumáticos ortopédicos;
  • Máquinas de movimiento pasivo continuo
  • Equipos de tracción
  • Dispositivos de flexión-extensión
  • Camas
  • Dispositivos de movilidad motorizados
  • Estimuladores nerviosos transcutáneos (TNS) para comprar sin prueba de 3 meses y documentación de mejoría con su uso por parte de un fisioterapeuta o PTP
  • Todo equipo que supere los $2,500; todo DME sin motor que supere los $1000

Cirugía e inyecciones

  • Liberación del túnel carpiano o cubital con hallazgos moderados a graves en la prueba de velocidad de conducción nerviosa (NCV)
  • Reparación de hernia (solo inicial)
  • Cirugía para fractura desplazada
  • Cirugía para la reparación del manguito rotador con hallazgos documentados en la resonancia magnética de desgarro del manguito rotador
  • Cirugías ambulatorias de rodilla (LCA, reparaciones de menisco medial) con resonancia magnética documentada que muestre desgarros parciales o totales
  • Extracción de hardware, no de columna
  • Inyecciones de corticosteroides, fuera de la columna, hasta 2 inyecciones en un lugar o área anatómica por año
  • Inyección epidural de esteroides para la compresión de la raíz nerviosa en la resonancia magnética y el déficit neurológico en el examen o los síntomas radiculares (no más de una sin una mejoría documentada en la función, por ejemplo, disminución de los síntomas, retorno al trabajo y/o disminución de las restricciones laborales, mejoras en las actividades de la vida diaria; se puede repetir hasta 3 veces en total si previamente tuvo éxito con la recurrencia o el empeoramiento de los síntomas)
  • Examen y pruebas preoperatorias para cirugías aprobadas

Servicios psicológicos

  • Asesoramiento psicológico incluyendo terapia cognitivo-conductual, en el lugar de trabajo, por hasta 6 visitas en casos donde exista documentación por parte del proveedor del riesgo de recuperación tardía.

    Ejemplos: Reclamaciones con dos o más condiciones comórbidas graves, antecedentes de múltiples reclamaciones, uso o abuso de grandes cantidades de medicamentos opioides, disputas con empleadores, diagnósticos psicológicos previos.

Tratamiento del cáncer

  • Tratamiento del cáncer que sea consistente con los protocolos recomendados por oncólogos certificados o especialistas en el tratamiento de diagnósticos de cáncer;
  • Medicamentos apropiados para el dolor irruptivo asociado al cáncer, de acuerdo con las Pautas para el Dolor del MTUS.
  • Consultas, exámenes de diagnóstico, tomografías PET y análisis de laboratorio necesarios y recomendados por oncólogos certificados o especialistas en el tratamiento de diagnósticos de cáncer; para confirmar, descartar y rastrear diagnósticos y progresión/regresión de los mismos.

Excepciones (deben discutirse con el supervisor y el consultor de enfermería ocupacional, y deben ser aprobadas por ellos para discutir la aprobación o el envío a URO):

  • Medicamentos contra el cáncer que son experimentales y generalmente no recomendados por oncólogos o especialistas certificados, o que superan el costo de $3000 mensuales.
  • Tratamiento hospitalario fuera del estado de California
  • Tratamiento del cáncer que se considera experimental o que generalmente no recomiendan los oncólogos certificados o los especialistas.

Para cualquier otro servicio que parezca apropiado para la lesión, el examinador puede discutirlo con su supervisor o consultar con el consultor médico de enfermería del CCSF para determinar si el tratamiento puede aprobarse sin una revisión formal.

Todas las demás solicitudes de tratamiento deben enviarse a la Organización de Revisión de Utilización contratada.