Khuyến cáo về nguy cơ mắc bệnh lao và liệu pháp miễn dịch/sinh học có mục tiêu

Phòng khám Lao SFDPH/Nhóm Miễn dịch Trị liệu Lao UCSF (TB-TIG)*

Khuyến cáo về sàng lọc bệnh lao ở những người đang sử dụng liệu pháp miễn dịch mục tiêu (bao gồm thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u)

Việc sử dụng liệu pháp miễn dịch mục tiêu mới (hoặc sinh học) đã làm thay đổi hoàn toàn các lựa chọn điều trị hiện có cho nhiều bệnh mãn tính. Các liệu pháp miễn dịch mục tiêu này hoạt động bằng cách ngăn chặn các phân tử cụ thể trung gian cho một số phản ứng miễn dịch nhất định hoặc bằng cách làm suy yếu các tế bào biểu hiện chúng. Một số cũng có thể làm tăng nguy cơ tiến triển thành bệnh lao hoạt động bằng cách điều chỉnh giảm các chức năng miễn dịch có chứa vi khuẩn lao. Nguy cơ này thay đổi tùy theo nhóm thuốc và cơ chế tác động1.

Việc sử dụng chất ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha có liên quan đến nguy cơ tiến triển cao của bệnh lao; nhiễm trùng lao hoạt động xảy ra trong bối cảnh sử dụng chất ức chế TNF có khả năng liên quan đến các vị trí ngoài phổi và được phát tán khi trình bày so với các trường hợp lao khác2. Nguy cơ đã được báo cáo là cao hơn với infliximab và adalimumab so với etanercept2. Việc sàng lọc và điều trị nhiễm trùng lao tiềm ẩn (LTBI) dường như làm giảm đáng kể tỷ lệ tiến triển thành lao hoạt động ở những bệnh nhân này3.

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các liệu pháp miễn dịch nhắm mục tiêu khác (ví dụ, chất ức chế PD-1/PDL-1, chất ức chế CTLA-4, chất ức chế kinase JAK và chất ức chế IL-6 và IL-23) cũng liên quan đến nguy cơ tái phát bệnh lao tăng lên. Các liệu pháp miễn dịch nhắm mục tiêu này nên được điều trị tương tự như đối với thuốc ức chế TNF. Dữ liệu đang nhanh chóng xuất hiện trong lĩnh vực này khi nhiều liệu pháp miễn dịch nhắm mục tiêu hơn được chấp thuận. Dựa chủ yếu vào ý kiến của chuyên gia, SFDPH khuyến cáo rằng những bệnh nhân được chẩn đoán mắc LTBI nên được bắt đầu điều trị trong ít nhất 1 tháng, nếu có thể, trước khi bắt đầu các liệu pháp miễn dịch nhắm mục tiêu đó khi đã xác định được nguy cơ tiến triển bệnh lao.

Bảng liệt kê các liệu pháp miễn dịch có mục tiêu tính đến tháng 7 năm 2024, trong đó tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất khuyến nghị xét nghiệm TB4. Danh sách này có thể không bao gồm tất cả các liệu pháp miễn dịch có mục tiêu khả dụng; hãy kiểm tra tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất để biết thông tin chi tiết.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng lao tiềm ẩn: Khuyến nghị từ Hiệp hội kiểm soát lao quốc gia và CDC, 2022. Có tại URL: https://www.tbcontrollers.org/resources/tb-infection/clinical-recommendations/
2. Dixon WG, Hyrich KL, Watson KD, Lunt M, et al. Nguy cơ mắc bệnh lao do thuốc ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp được điều trị bằng liệu pháp kháng TNF: kết quả từ Sổ đăng ký sinh học của Hiệp hội thấp khớp học Anh (BSRBR). Ann Rheum Dis. 2010;69(3):522.
3. Carmona L, Gómez-Reino JJ, Rodríguez-Valverde V, et al. Hiệu quả của các khuyến nghị nhằm ngăn ngừa tái phát nhiễm trùng lao tiềm ẩn ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đối kháng yếu tố hoại tử khối u. Viêm khớp dạng thấp. 2005;52(6):1766.
4. Danh sách các liệu pháp miễn dịch có mục tiêu: Murrill MT, Velásquez GE, Louie J, Tahir P, Kim A, D. Szumowski JD, Salazar J, Minter D, Casalegno ML, Phillips A, Ernst J. Khuyến nghị sàng lọc bệnh lao tiềm ẩn cho các liệu pháp miễn dịch có mục tiêu. Trình bày tại Hội nghị quốc gia về bệnh lao năm 2023. Ngày 12 tháng 6 năm 2023, Atlanta, Hoa Kỳ

* Nhóm miễn dịch trị liệu nhắm mục tiêu TB của Đại học California San Francisco (TB-TIG)

• Joel Ernst, MD, Khoa Y học Thực nghiệm của UCSF
• Annie Kim, Dược sĩ lâm sàng, Bệnh viện đa khoa UCSF-San Francisco
• Janice Louie, MD, MPH, Phòng khám Lao SFDPH/ Phân khoa Bệnh truyền nhiễm UCSF
• Matthew Murrill, MD, Tiến sĩ, Khoa Y, UCSF
• Allison Phillips, DNP, Phòng khám Lao SFDPH
• Haiyan Ramirez-Batlle, Phòng khám Lao SFDPH
• John Szumowski, MD, MPH, UCSF Phân khoa HIV, ID & Y học toàn cầu
• Gustavo Velasquez, MD, MPH, UCSF Phân khoa HIV, ID & Y học toàn cầu

Viết tắt: CTLA-4, Protein liên quan đến tế bào lympho T gây độc tế bào 4; mAb, kháng thể đơn dòng; TNF, yếu tố hoại tử khối u; IL, interleukin; IFN, interferon

Lưu ý: Mặc dù tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất không đề cập đến nguy cơ mắc bệnh lao hoạt động đối với nhóm thuốc ức chế PD-1 (tế bào chết theo chương trình-1) và PDL-1 (phối tử tế bào chết theo chương trình-1), việc sử dụng trên mô hình động vật đã chứng minh mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng lao tăng lên và phản ứng viêm tăng cường. Chuột loại bỏ gen PD-1 bị nhiễm lao có tỷ lệ sống sót giảm đáng kể so với nhóm đối chứng kiểu hoang dã, điều này tương quan với sự gia tăng sinh vi khuẩn và phản ứng viêm ở những con vật này. Việc chặn PD-1 bằng kháng thể kháng PD-1 ở loài linh trưởng cũng đã được chứng minh là làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng lao ở khỉ rhesus. Trong khi chờ dữ liệu bổ sung, Phòng khám Lao SFDPH khuyến cáo xét nghiệm lao trước khi sử dụng các nhóm thuốc này (bao gồm atezolizumab, avelumab, cemiplimab, dostarlimab, durvalumab, nivolumab, nivolumab/relatlimab, pembrolizumab, retifanimab-diwr và toripalimab).