Riesgo de tuberculosis y recomendaciones sobre inmunoterapia y fármacos biológicos específicos

Clínica de tuberculosis del SFDPH/Grupo de inmunoterapia dirigida a la tuberculosis (TB-TIG) de la UCSF*

Recomendaciones para la detección de tuberculosis en personas que reciben inmunoterapias dirigidas (incluidos los inhibidores del factor de necrosis tumoral)

El uso de nuevas inmunoterapias dirigidas (o fármacos biológicos) ha transformado radicalmente las opciones de tratamiento disponibles para muchas enfermedades crónicas. Estas inmunoterapias dirigidas funcionan bloqueando moléculas específicas que median ciertas respuestas inmunitarias o agotando las células que las expresan. Algunas también pueden aumentar el riesgo de progresión a la enfermedad de tuberculosis activa al regular a la baja las funciones inmunológicas que contienen los organismos de la tuberculosis. Este riesgo varía según la clase de fármaco y el mecanismo de acción1.

El uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa se ha asociado con un alto riesgo de progresión de la tuberculosis; la infección activa de tuberculosis que se produce en el contexto del uso de inhibidores del TNF tiene una mayor probabilidad de afectar sitios extrapulmonares y de diseminarse en el momento de la presentación en comparación con otros casos de tuberculosis2. Se ha informado que el riesgo es mayor con infliximab y adalimumab que con etanercept2. La detección y el tratamiento de la infección de tuberculosis latente (ITBL) parecen reducir significativamente la incidencia de progresión a tuberculosis activa en estos pacientes3.

Cada vez hay más pruebas de que otras inmunoterapias dirigidas (por ejemplo, inhibidores de PD-1/PDL-1, inhibidores de CTLA-4, inhibidores de la quinasa JAK e inhibidores de IL-6 e IL-23, por nombrar algunos) también se asocian con un mayor riesgo de reactivación de la tuberculosis. Estas inmunoterapias dirigidas deben tratarse de manera similar a un inhibidor del TNF. Los datos están surgiendo rápidamente en esta área a medida que se aprueban más inmunoterapias dirigidas. Basándose principalmente en la opinión de expertos, el SFDPH recomienda que los pacientes con diagnóstico de LTBI deben iniciar el tratamiento durante al menos 1 mes, si es posible, antes de comenzar aquellas inmunoterapias dirigidas en las que se ha identificado un riesgo de progresión de la tuberculosis.

La tabla enumera las inmunoterapias dirigidas a partir de julio de 2024 en las que el prospecto del fabricante recomienda realizar pruebas de tuberculosis4. Es posible que esta lista no incluya todas las inmunoterapias dirigidas disponibles; consulte el prospecto del fabricante para obtener más detalles.

Referencias

1. Pautas para el tratamiento de la infección tuberculosa latente: recomendaciones de la Asociación Nacional de Controladores de Tuberculosis y los CDC, 2022. Disponible en la URL: https://www.tbcontrollers.org/resources/tb-infection/clinical-recommendations/
2. Dixon WG, Hyrich KL, Watson KD, Lunt M, et al. Riesgo farmacológico específico de tuberculosis en pacientes con artritis reumatoide tratados con terapia anti-TNF: resultados del Registro de Biológicos de la Sociedad Británica de Reumatología (BSRBR). Ann Rheum Dis. 2010;69(3):522.
3. Carmona L, Gómez-Reino JJ, Rodríguez-Valverde V, et al. Efectividad de las recomendaciones para prevenir la reactivación de la infección tuberculosa latente en pacientes tratados con antagonistas del factor de necrosis tumoral. Arthritis Rheum. 2005;52(6):1766.
4. Lista de inmunoterapias dirigidas: Murrill MT, Velásquez GE, Louie J, Tahir P, Kim A, D. Szumowski JD, Salazar J, Minter D, Casalegno ML, Phillips A, Ernst J. Recomendaciones para la detección de tuberculosis latente con inmunoterapias dirigidas. Presentado en la Conferencia Nacional sobre Tuberculosis de 2023. 12 de junio de 2023, Atlanta, Estados Unidos

* Grupo de inmunoterapia dirigida a la tuberculosis (TB-TIG) de la Universidad de California en San Francisco

• Dr. Joel Ernst, División de Medicina Experimental de la UCSF
• Annie Kim, farmacéutica clínica, Hospital General de la UCSF-San Francisco
• Janice Louie, MD, MPH, Clínica de tuberculosis de SFDPH/ División de enfermedades infecciosas de UCSF
• Dr. Matthew Murrill, PhD, Departamento de Medicina de la UCSF
• Allison Phillips, DNP, Clínica de tuberculosis del SFDPH
• Haiyan Ramirez-Batlle, Clínica de tuberculosis del SFDPH
• John Szumowski, MD, MPH, División de VIH, ID y Medicina Global de la UCSF
• Gustavo Velasquez, MD, MPH, División de VIH, ID y Medicina Global de la UCSF

Abreviaturas: CTLA-4, proteína asociada a los linfocitos T citotóxicos 4; mAb, anticuerpo monoclonal; TNF, factor de necrosis tumoral; IL, interleucina; IFN, interferón

Nota: Si bien el prospecto del fabricante no menciona el riesgo de tuberculosis activa para la clase de fármacos inhibidores de PD-1 (muerte celular programada-1) y PDL-1 (ligando de muerte celular programada-1), su uso en modelos animales ha demostrado una mayor gravedad de las infecciones de tuberculosis y una respuesta inflamatoria mejorada. Los ratones knock out PD-1 infectados con tuberculosis muestran una supervivencia marcadamente menor en comparación con los controles de tipo salvaje, lo que se correlacionó con una mayor proliferación bacteriana y respuestas inflamatorias en estos animales. También se demostró que el bloqueo de PD-1 mediante un anticuerpo anti-PD-1 de primates exacerba la infección de tuberculosis en macacos rhesus. A la espera de más datos, la Clínica de TB del SFDPH recomienda realizar pruebas de TB antes de usar estas clases de fármacos (incluidos atezolizumab, avelumab, cemiplimab, dostarlimab, durvalumab, nivolumab, nivolumab/relatlimab, pembrolizumab, retifanimab-diwr y toripalimab).

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